Замена тазобедренного сустава и лишний вес

Около 60% пациентов поступают на замену суставов на фоне излишнего веса

Врачи с тревогой говорят о нарастающей эпидемии ожирения в мире. Лишний вес не только ухудшает качество жизни человека, но и существенно усложняет работу хирурга, если подобный пациент попадает на операционный стол. Эту тему на сессии «Эндопротезирование тазобедренного сустава» в рамках ЕОФ 2019 будет освещать д. м. н., профессор Ильдар Ахтямов, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета. Пресс-служба ЕОФ узнала у Ильдара Фуатовича, как развиваются направления травматологии и ортопедии в Татарстане.

Ильдар Фуатович, вы один из ведущих отечественных специалистов по замене крупных суставов. Как развивается это направление? Какие достижения, проблемы, задачи?

Нужно отметить, что в Татарстане целенаправленно работает Минздрав при закупке эндопротезов для специализированных клиник республики, причем качественных, от известных зарубежных производителей. Это исключает индивидуальную покупку больницей, как в некоторых других регионах. Коллегиально при участии ведущих специалистов принимается решение о выборе, при этом эндопротезы в Татарстане закупаются по самым низким ценам. Скорее всего, именно за счет крупных оптовых партий. В ближайшие годы мы хотим увеличить количество квот на установку эндопротезов крупных суставов, поскольку потребность остаётся очень высокой.В общей сложности сейчас более 60% операций эндопротезирования — по замене коленного сустава. И очередность в республике — на несколько лет вперед. Зато количество операций по эндопротезированию тазобедренного сустава значительно сократилось, особенно в последние несколько месяцев.

Все больше проблем с ревизионным эндопротезированием. Это характерно и для наших клиник, и для федеральных центров. Дело в том, что в России современные технологии по замене сустава начали развиваться в середине 1990-х, и теперь те пациенты приходят на замену эндопротеза. Ведь поначалу и качество имплантатов было другим, и опыта было меньше. Вместе с тем следует отметить, что в Татарстане относительно мало пациентов с осложнениями гнойного характера. Думаю, что это связано с высокой требовательностью к первичному эндопротезированию.

Жаль, что операции на тазобедренных суставах в России перевели в систему ОМС, поскольку это ограничило нас в использовании современных технологий. К примеру, не можем себе позволить использование конструкций двойной мобильности, степлеров для закрытия кожной раны, системы для санации раневой поверхности. Казалось бы, мелочи, но с их применением сокращается время операции, повышается качество обслуживания пациентов.

Добавляет сложности и то, что нам приходится лечить многих пациентов с коморбидным фоном, то есть сопутствующими хроническими заболеваниями. Подчас федеральные центры не берут их на первичное эндопротезирование, считая, что пациенты должны быть максимально «санированы», в противном случае нарушается налаженный «конвейер». Эта группа пациентов попадают в региональные клиники, а лечить их гораздо сложнее, потому что у нас возможностей меньше. Эта существенная проблема, ее нужно решать, и мы акцентируем на ней внимание в своих докладах и исследованиях, например, по лечению пациентов с ожирением — их сейчас более половины от общего числа оперируемых в Татарстане.

Какие важные особенности развития ортопедо-травматологической службы в Татарстане вы можете отметить?

У нас очень развито одно из направлений, пока нехарактерное для других регионов России — это системное применение биполярных эндопротезов для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра. Такой подход позволяет значительно снизить риск повторной операции, необходимость в которой обычно возникает при установке гемипротезов. Проблема в том, что однополюсный протез стирает вертлужную впадину, что приводит к необходимости заменять его на тотальный через 3-5 лет. Биполярная конструкция спустя 2-3 месяца сама переходит в разряд тотального протеза, поскольку ее внешняя сфера блокируются в вертлужной впадине.

Сейчас в каждой из клиник Татарстана, оказывающих неотложную помощь пациентам с переломом шейки бедра старше 70 лет, биполярные протезы также активно применяются, как и тотальные имплантаты в более молодом возрасте. В результате мы очень быстро купируем болевой синдром, буквально на следующий день ставим пациентов на ноги. Это способствует сохранению качества жизни и её продлению. Мы не забываем и о преимуществах остеосинтеза у молодых пострадавших.

С 2005 года в республике внедрена и последовательно развивается методика АО. Все врачи проходят стажировки по самым современным направлениям травматологии-ортопедии, используют интрамедуллярный, накостный остеосинтез, не забывают и методику Г. А. Илизарова. Казанский НИИТО был одним из ведущих в этом направлении нашей специальности.

Из того, о чем стоит сожалеть: несколько утратила свою значимость детская ортопедическая школа в Казани. В прошлые годы она была в одном ряду с ведущими учреждениями Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода. Сейчас развитие замедлилось, скорее всего из-за смены поколений. Молодежь старается использовать все современные методики детской ортопедии, но сразу сложно наверстать упущенное, особенно на фоне того, что этому направлению ортопедии уделяется недостаточно внимания в целом по России.

Расскажите о трех наиболее интересных, на ваш взгляд, новых технологиях лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые внедрили за последнее время в Татарстане?

Прежде всего отмечу успешное внедрение нашего метода консервативного лечения ранних форм асептического некроза головки бедра. Метод основан на введении слабого анестетика по катетеру, стандартно устанавливаемого при региональной анестезии. Основной эффект — купирование болевого синдрома, при сохранении опорной функции конечности и возможности свободного передвижения пациента. Суть методики в том, что обеспечивается так называемая парасимпатическая блокада, снимается спазм сосудов области тазобедренного сустава и улучшается кровоснабжение. Процедура проводится дважды с интервалом в полгода, затем повторяется раз в год. Мы используем эту методику с 2003-го. Результаты наблюдения за более чем сотней пациентов показывают, что патология остается на ранней стадии, и удается избежать операции. Хотя обычно уже через 2-3 года после начала асептического некроза приходится проводить артропластику.

Эту же методику мы используем при лечении болезни Пертеса у детей. Сейчас внедряем её при оказании помощи пострадавшим с переломом шейки бедра, тем самым обеспечиваем обезболивание до начала операции, затем регионарную анестезию в процессе остеосинтеза, а в последующем и профилактику асептического некроза, который является распространенным осложнением этого вида травмы. Методика запатентована, и уже 36 регионов в России и СНГ подтвердили целесообразность ее использования.

Интересна методика обезболивания у пациентов с патологией тазобедренного и коленного сустава непосредственно после эндопротезирования. Еще на операционном столе мы делаем инъекцию глюкокортикостероида соответственно в проекции крестцово-подвздошных сочленений либо поясничного отдела позвоночника. Это предотвращает послеоперационные боли, избавляет от необходимости применения опиоидов, плюс обеспечивает профилактику болевого синдрома в течение всего периода реабилитации.

Что касается непосредственно хирургии, то нам удалось расширить область применения так называемой методики хондропластики в коленном суставе. Сейчас при восстановлении зоны повреждения в коленном суставе чаще всего используются кусочки хряща, пересаженные из ненагружаемой зоны в зону поражения, но они не всегда приживается. Современные технологии обеспечили хорошую альтернативу — рекартинг (установка мини-протезов). Короткая по времени, но эффективная процедура позволяет полностью прикрыть зону локального дефекта хряща, снять болевой синдром и обеспечить профилактику развития артроза в этой зоне на ближайшие 5-10 лет. Однако мы применили этот метод не только в стандартных случаях, как предлагают производители мини-протезов, а еще и в пателлофеморальном сочленении. В планах — установка мини-протезов при ригидности большого пальца стопы. Жаль, что пока подобные мини-имплантаты выпускают только зарубежные производители.

Вы уже много лет занимаетесь изобретательской деятельностью, у вас свыше 100 изобретений и патентов на полезные модели. Над чем сейчас работаете совместно с коллегами?

Сейчас разрабатываем те методики, которые я уже назвал — новые малоинвазивные или органосохраняющие способы лечения патологий крупных суставов. Другое направление — это улучшение эргономики проведения высокотехнологичной помощи, в частности, эндопротезирования крупных суставов. Например, разрабатываем комплект инструментов, в том числе ранорасширителей и ограничителей мягких тканей для тазобедренного, коленного суставов, проведения остеосинтеза, которые позволяют снизить степень участия ассистентов в операции. Ведем разработку комплекса современных спейсоров для ревизионного эндопротезирования при гнойной инфекции. Они уже были представлены на нескольких выставках, посвященных перспективам развития травматологии-ортопедии. Спейсоры изготовлены из костного цемента с большой дозой антибиотика, отличаются большей площадью поверхности для выхода его непосредственно в окружающее пространство при установке в организм человека. Сейчас проходят сертификацию, и уже есть фирмы, готовые запустить их в серийное производство — для изобретателя это самое главное.

Достаточно ли современна, на ваш взгляд, российская система обучения травматологов и ортопедов?

Система обучения находится на стадии обновления, поэтому однозначно сложно сказать. С одной стороны, я рад, что не стало интернатуры, поскольку в результате совершенно неподготовленный врач через год после окончания вуза получал сертификат травматолога-ортопеда. Как следствие, сейчас в организациях первичной медицинской помощи много недостаточно квалифицированных специалистов.

Хорошо, что теперь ординатура будет длиться 4 года. Но опять же, вопрос — насколько целесообразно деление на 2 стадии, когда 2 года отводится на подготовку амбулаторного специалиста, и еще 2 года — на стационар. Считаю, что этого не надо было делать, поскольку ортопедия требует очень длительного и кропотливого обучения. Мои учителя говорили, что ортопед готов к работе не раньше, чем через 8-10 лет, и я разделяю эту позицию. То, что сейчас внедряется многолетнее обучение, подобие резидентуры за рубежом, пожалуй, правильно для нашей специальности.

Другое дело, насколько эффективно все будет реализовано? Пока трудно говорить. Сейчас к нам на кафедру каждый год приходят от 12 до 15 ординаторов. При сроке обучения в 4 года, на кафедре постоянно будет 60 учащихся. У нас просто нет преподавателей, которые могли бы курировать такое количество. И нет стольких клиник, на базе которых они могли бы проходить ординатуру. Конечно, с одной стороны, это дополнительные руки и помощь врачам, но с другой — новые проблемы. Как они будут решаться, пока не знаю.

Источник

Замена коленного сустава у полных людей: особенности операций с лишним весом

Пациенты часто задают вопрос: «Влияет ли лишний вес на результат операции по замене коленного сустава?». Конечно же, влияет. Это так трудно похудеть — я пытаюсь сбросить вес на протяжении 30 лет. Конечно же «ожирение» влияет на результат операции. Сейчас «ожирением» принято называть повышенным ИМТ (индекс массы тела). Вы можете найти калькуляторы ИМТ в Google. Если ваш ИМТ выше 30 — у вас ожирение (мой ИМТ сегодня утром составил 29,9 — я не шучу!).

Пациенты с ИМТ выше 30 должны снизить вес перед операцией!

Важно не только похудеть, но и поддерживать ИМТ на уровне ниже 30, (18-25 считается нормальным показателем для взрослых) Возможно, если вы скинете 10 кг, колено перестанет вас беспокоить и без операции. Лишний вес увеличивает нагрузку на колено при физических упражнениях, таких как приседания, перенос веса тела на одну ногу. Например, подъем по лестнице или стояние на коленях увеличивает нагрузку на коленную чашечку в 6-10 раз. Также ожирение грозит развитием диабета, болезнями сердца, повышением артериального давления, инсультом и преждевременной смертью. Разве может кто-то желать себе такого!?

Для пациентов, страдающих ожирением разработаны специальные более износостойкие имплантаты со стержнем.

А некоторые пациенты помимо лишнего веса страдают от никотиновой и алкогольной зависимости. Эти факторы также увеличивают риск возникновения осложнений. Из-за курения сосуды сужаются, что приводит к некрозу кожи, раны заживают медленно, а иногда это даже грозит потерей пальцев ног. Риск появления респираторных осложнений также увеличивается. Когда это возможно, мы стараемся делать спинальную анестезию, так как она считается более безопасной для пациента в долгосрочной перспективе. Несмотря на то, возникновение осложнений после общего наркоза маловероятно, в некоторых случаях они могут быть катастрофическими.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

После спинальной анестезии пациенты просыпаются свежими, они не страдают от тошноты и полны сил и желания поскорее начать реабилитацию. Во время практически всех операций мы применяем блокаду бедренного нерва, которая купирует до 75% боли от операции по замене коленного сустава, по крайней мере, на 24 часа.

Для наших пациентов снижение веса — настоящая проблема, они хотят похудеть, но не могут заниматься спортом из-за боли в колене. Доктор Козинн успешно оперирует пациентов с избыточным весом. Настоящая награда — видеть, как пациенты успешно борются с лишним весом после проведения операции.

Мы можем порекомендовать вам врачей-диетологов, настоящих профессионалов своего дела — они действительно смогут вам помочь! К сожалению, медицинская страховка не покрывает услуги диетологов, хотя, казалось бы — они могут сделать клиентов страховых компаний здоровее и, таким образом, снизить дальнейшие выплаты! Эффективность профилактического лечения была неоднократно доказана. Хирурги успешно проводят операции по эндопротезированию коленных суставов у людей с лишним весом. Однако, все же стоит попытаться хоть немного уменьшить вес до проведения операции. Люди с нормальным весом легче переносят анестезию и быстрее возвращаются к активной жизни.

После операции по замене деформированного коленного сустава Джо ведет намного более активный образ жизни!

Согласно статистике, у людей с избыточным весом имплантат хорошо приживается, возможно, из-за того, что они ведут пассивный образ жизни. 50 -летний игрок в теннис нагружает свое колено намного больше, чем лежебока весом за центнер. Самому большому риску подвергается человек весом 130-150 кг, если он занимается бегом или выполняет сложные упражнения. Риск повторной замены имплантата очень велик. Снижение веса и умеренные упражнения является залогом долгой и здоровой жизни как пациента, так и его колена!

Источник