Влияние лишнего веса на печень

Представления об идеальном телосложении меняются со временем: от пышнотелых красавиц Рубенса до подчеркнутой хрупкости Твигги. Но если красота — понятие относительное, то медицинская норма массы тела может быть выражена в конкретных числах.

Современная медицина считает нормальной массой тела такое соотношение роста и веса, при котором индекс массы тела (ИМТ) находится в пределах 18,5–24,91.  Для расчета ИМТ нужно разделить вес в килограммах на квадрат роста в сантиметрах. Отклонение массы тела как в большую, так и в меньшую сторону негативно отражается на состоянии всех органов, но прежде всего — печени.

Причины чувствительности печени к массе тела

Функции печени не ограничиваются выработкой желчи, необходимой для нормального переваривания жиров (к слову, в сутки синтезируется до 1000 мл желчи2). Печень — это орган, от которого полностью зависит гомеостаз — постоянство внутренней среды организма. Именно печень поддерживает стабильный уровень глюкозы сыворотки крови, уровень различных фракций жиров и холестерина, витаминов, гормонов и других биологически активных веществ.

Избыток глюкозы, образовавшейся после расщепления углеводов в кишечнике, печень «откладывает про запас» сначала в виде гликогена — так называемого животного крахмала, а потом в виде жирных кислот.

Аминокислоты печень направляет туда, где они необходимы: для поддержания мышечной массы, создания каркасных белков кожи, костей и всех без исключения органов, для работы транспортных белков, переносящих различные вещества по организму, для поддержания работы ферментных систем (все ферменты имеют белковую основу). Излишек аминокислот печень преобразует в углеводы, потому что в человеческом организме нет депо белка. 

Жиры (в том xисле холестерин) печень отправляет на «строительство» клеточных мембран и миелиновых оболочек нервных клеток, без которых невозможно нормальное проведение нервного импульса. Из холестерина в печени синтезируются все без исключения стероидные гормоны — кортизол, помогающий адаптироваться к длительному стрессу, альдостерон, регулирующий количество воды в организме, женские половые гормоны эстрогены и гестагены, мужские половые гормоны. Излишек жиров печень «цепляет» к транспортным белкам и «отправляет» в жировые клетки.

В печени может происходить до 500 различных биохимических реакций одновременно3. Естественно, любой сбой в организме отражается, прежде всего, на печени. Избыточный вес и ожирение в последние годы приобрели масштабы глобальной эпидемии, поэтому далее мы будем говорить именно о них.

Печень и ожирение

Считается, что человек имеет лишний вес, если его ИМТ равен или превышает 254. Ожирение диагностируют, когда ИМТ больше или равен 30. По данным ВОЗ, в 2016 году 39% взрослого населения планеты имели лишний вес, 13% — страдали ожирением. В странах европейского региона избыточный вес имеют до 70% населения, ожирением страдают до 30%. Россия в этом отношении поддерживает европейский тренд: >60% населения имеет лишний вес, около 6% — ожирение5.

Небольшой избыток веса может быть безвреден: по статистике, минимальный риск смерти от любых причин у людей с ИМТ 22–266. Однако ожирение оказывает выраженное неблагоприятное влияние на весь организм и на печень, в частности.

Особенно неблагоприятно для печени так называемое висцеральное ожирение, при котором большая часть лишнего жира откладывается в области живота: вокруг органов брюшной полости, в малом и большом сальниках.

Жировая ткань — это не просто инертная масса, это полноценный эндокринный орган, который вырабатывает множество биологически активных веществ. Они влияют на чувство голода и насыщения, активность окисления жирных кислот, чувствительность клеток к инсулину, активность синтеза глюкозы, триглицеридов и холестерина7. Из-за особенностей кровообращения брюшной полости все вещества, синтезируемые клетками висцерального жира, попадают напрямую в печень и меняют там интенсивность метаболических процессов. 

Сначала формируется инсулинорезистентность: печень перестает «слышать» сигналы инсулина и начинает активно синтезировать и выбрасывать в кровь глюкозу. На этом фоне снижается потребность в переработке желчных кислот для получения энергии — глюкозы не просто достаточно, ее слишком много. Увеличивается уровень свободных жирных кислот в крови (дислипидемия) и в клетках печени.

Часть из них откладывается в адипоцитах (жировых клетках), часть — в жировых вакуолях внутри гепатоцитов (клеток печени). Так формируется жировой гепатоз — первый этап жирового перерождения печени. У части пациентов патологический процесс может остановиться на этом этапе, но у многих он продолжает прогрессировать.

Избыточный жир в печени начинает окисляться. Образуются кетоновые тела, свободные радикалы, запускается каскад оксидативного стресса — повреждение мембран гепатоцитов активными формами кислорода. Кроме того, активируется синтез медиаторов воспаления — биологически активных веществ, поддерживающих воспалительный процесс.

Сформировавшееся под действием этих факторов вялотекущее воспаление приобретает хронический характер — развивается неалкогольная жировая болезнь печени. Постоянная гибель и регенерация гепатоцитов рано или поздно нарушает процессы восстановления органа, и клетки начинают замещаться соединительной тканью. Формируется фиброз печени, который впоследствии переходит в цирроз, со всеми характерными для этого тяжелейшего заболевания проявлениями.

Но и на этом процесс не останавливается. Гибель и усиленная регенерация гепатоцитов приводят к накоплению генетических дефектов клеток. Рано или поздно эти дефекты затрагивают систему, контролирующую активность деления и созревания гепатоцитов. А для рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) достаточно, чтобы всего лишь одна клетка потеряла способность реагировать на сигналы организма и естественным образом погибать, когда приходит время (этот процесс называют апоптозом).

Немного сухой статистики: распространенность неалкогольной жировой болезни печени в мире достигает 35%8. Среди пациентов с НАЖБП фиброз печени встречается у 20–37%, цирроз — у 9–10%9. Риск развития гепатоцеллюлярного рака достигает у них 7,6%10.

Как уменьшить влияние лишнего веса на печень

Эксперты считают, что для восстановления нормальной структуры печени достаточно снизить вес на 7–10% от исходного. При этом категорически не рекомендуются низкокалорийные диеты и чрезмерно быстрое похудение. Слишком активная потеря веса может ухудшить течение НАЖБП. Триглицериды (жиры), которые при похудении высвобождаются из жировых депо, перерабатывает печень. Если процесс идёт очень интенсивно, она не успевает это делать. Как следствие, жиры вновь откладываются в печени – причем в короткий срок в большом количестве. 

Скорость снижения веса не должна превышать 500–1000 граммов в неделю, калорийность рациона должна быть снижена не более, чем на 1000 ккал в сутки. Особенно полезна для восстановления нормальной структуры печени средиземноморская диета и лечебная диета Стол №5.

В качестве лекарственной поддержки печени рекомендованы препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК стабилизирует мембраны гепатоцитов, предотвращая их гибель, способствует выведению холестерина, уменьшает активность окислительного стресса, защищает печень от различных повреждающих факторов (алкоголь, другие лекарства), нейтрализует токсичные желчные кислоты.

Вместе с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) печени гораздо легче восстановиться. В ситуациях, когда необходима поддержка печени при лишнем весе, УДХК назначают длительными курсами (до 2 лет).

Источники:

1 Стародубова, А. (2014). Избыточная масса тела и ожирение как факторы риска неалкогольной жировой болезни печени. Архив внутренней медицины, 2014.

2 Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э. Физиология обмена холестерина (обзор). Бюллетень ВСНЦ СЩ РАМН, 2012.

3 Шестопалов А.В. Биохимия печени. Москва, 2020.

4 Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень ВОЗ.

5 Стародубова, А. (2014). Избыточная масса тела и ожирение как факторы риска неалкогольной жировой болезни печени. Архив внутренней медицины, 2014.

6 Самородская И.В. Новая парадигма ожирения. Проблемы эндокринологии, 2014.

7 Дедов И.И., Мельниченко  Г.А., Бутрова С.А. Жировая ткань как эндокринный орган. Ожирение и метаболизм, 2006.

8 Волкова Н.И, Поркшеян М.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: что мы знаем и что