Смерть от лишнего веса
«Почти все молодые пациенты, умершие от COVID-19, были с ожирением»
Почти в полтора раза увеличивается риск смерти у людей с ожирением, заразившихся коронавирусом. При этом снижается еще и эффективность вакцины. Особенно это опасно для молодых, что подтверждают лечащие врачи, поработавшие летом в «красной зоне». «В нашем отделении почти все молодые пациенты, умершие от COVID-19, были с ожирением, — рассказал в интервью «МК» зав. отделом кардиологии и сосудистой хирургии НМИЦ эндокринологии, д.м.н., профессор, членкор РАН Виктор КАЛАШНИКОВ. Виктор Юрьевич больше месяца спасал пациентов в «красной зоне» инфекционного отделения своего центра и поведал историю, когда поступивший на лечение вместе с отцом молодой парень умер, а отец выжил. Злую шутку с сыном сыграл избыточный вес. И не только с ним…
Почему именно ожирение так опасно для человека, подхватившего новый вирус? Какая тут связь? Можно ли быстро избавиться от лишних килограммов сегодня, если вдруг Россию накроет вторая волна заболеваемости COVID-19?
Ответить на эти и другие вопросы мы попросили специалистов НМИЦ эндокринологии, на базе которого в период пика заболеваемости коронавирусной инфекцией был развернут COVID-центр, куда со всей Москвы свозили зараженных пациентов с ожирением.
«Смертность среди тучных пациентов с COVID-19 в 2 раза выше»
— К нам поступали пациенты, преимущественно инфицированные SARS-CoV-2, с эндокринными заболеваниями, — пояснила директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, членкор РАН Наталья МОКРЫШЕВА. — Это и ожирение, и сахарный диабет, и патология щитовидной железы. Больные из группы риска — с полиорганными нарушениями иммунитета. Смертность таких пациентов в условиях пандемии COVID-19 в 2-4 раза выше, чем у обычных людей. Например, при сахарном диабете инфицирование коронавирусом приводит к метаболическим осложнениям, таким как гипогликемия, кетоацидоз (нарушение углеводного обмена), кома. Нашим специалистам приходилось действовать быстро.
Опираясь на исследования российских ученых, удалось вывести спасительную формулу, купирующую проявления COVID-19. Все сто процентов поступивших к нам пациентов находились в среднетяжелом или тяжелом состояниях. Тем не менее даже в самых сложных случаях врачи буквально в течение часа научились распознавать коварные проявления этого вируса и назначать лечение, предотвращающее «цитокиновый шторм». И что особенно важно для пациентов с эндокринопатиями, это препятствовало прогрессированию хронических заболеваний.
Кстати, людей с проблемами излишнего веса сегодня немало — это мировая проблема. Неслучайно ВОЗ признала ожирение глобальной эпидемией XXI века. По прогнозам ВОЗ, уже к 2025 году половина взрослого населения планеты будет страдать от ожирения. За последние четверть века человек в среднем потяжелел на 12 кг. И теперь расплачивается за это: ожирение стало пятым по значимости фактором риска смерти в мире: гипертония (13% всех случаев смерти на планете), курение (9%), диабет (6%), гиподинамия (6%), ожирение (5%).
Парадокс, но сегодня в мире от ожирения погибает людей больше, чем от голода.
А тут еще и COVID-19 нарисовался, который убивает тучных молодых людей.
СПРАВКА «МК»
Сегодня США остаются в лидерах в рейтинге «самых жирных стран» — 40% населения имеет повышенный индекс массы тела. Может, поэтому Америке и с коронавирусом так трудно справляться? Но заокеанские жители не одиноки в этом. В первую десятку «самых жирных стран» входят Венесуэла, Аргентина, Турция, Чили. Россияне делят 19 место с британцами (24,9%). Но перспективы и в нашей стране тревожны. По информации НМИЦ эндокринологии, в России около 30% трудоспособного населения страдает ожирением (10 лет назад было 19%). А избыточную массу тела уже имеет практически половина взрослых россиян. Жиреют и дети: избыточный вес имеет около 15% подростков и почти 30% детей младше 13 лет.
Главной причиной еще совсем недавно ученые считали неправильное питание. Теперь же мы знаем, что добавляют кг на теле еще и гиподинамия, стрессы, наследственность…
Что происходит в организме человека с лишним весом на уровне физиологии, когда его поражает коронавирус? И почему так губительно ожирение для инфицированных молодых пациентов?
Этот загадочный белок — фибрин
— Жировая ткань — это не просто некий балласт, портящий фигуру. Эта ткань состоит из основных и вспомогательных клеток, которые играют роль каркаса и обеспечивают питание и защиту, — пояснила зам. директора НМИЦ эндокринологии, член-корр. РАН, д.м.н., профессор Екатерина ТРОШИНА. — Избыточное поступление в организм калорий с пищей приводит к отложению излишка энергии в виде жировых депо. В жировой ткани растет количество клеток, клетки увеличиваются в размерах. При этом ухудшается кровоснабжение, возникает недостаток кислорода. Это приводит к выбросу в кровоток веществ, отвечающих за воспаление. Можно сказать, что при ожирении в организме существует хронический воспалительный процесс, который и способствует развитию серьезных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и сахарного диабета.
А при заражении COVID-19 тяжелое течение процесса связано с выбросом в кровь огромного количества цитокинов — стимуляторов воспаления. У тучных пациентов в этом процессе активно участвует жировая ткань, усугубляя опасные изменения. Этим и объясняется тот факт, что среди пациентов, требующих ИВЛ в условиях реанимации, так много больных с ожирением.
Удивительно, но мнение специалистов об этом на разных континентах оказалось как никогда схожим. Вывод: жир — основной фактор риска тяжелых осложнений и смертности для пациентов с коронавирусом нового типа — звучит сейчас на разных языках. Причем ожирение не просто ухудшает течение COVID-19, оно буквально доводит инфицированного до смерти.
«Среди госпитализированных с тяжелым течением COVID-19 больше всего было молодых людей, страдающих ожирением, — констатируют врачи из США. — Пациентам с индексом массы тела (ИМТ) 30-35 (ожирение I степени) в два раза чаще требовалась искусственная вентиляция легких. А те, у кого ИМТ было больше 40 (хроническое ожирение), получали тяжелые осложнения от COVID-19 или умирали. И заражались этим вирусом полные люди быстрее».
«Чем полнее молодые пациенты, тем тяжелее у них протекает заболевание и тем выше летальность», — отмечают французские медработники. Объясняют они это так: «Виноват воспалительный процесс, в результате которого в системе кровообращения накапливался белок-фибрин (выявлялся он при вскрытии умерших от COVID-19). А фибрин блокирует прохождение кислорода через кровь. Поэтому и применение искусственной вентиляции легких у тучных пациентов не улучшало их состояние, и они умирали».
Эту версию раньше врачей озвучили биологи из Канады: «Организм тучных людей вырабатывает повышенное количество рецепторов, которые необходимы SARS-CoV-2 для проникновения в здоровые клетки». Путем экспериментов на мышах они установили: «Ожирение вызывает повышенную экспрессию белка ACE2 — именно его SARS-CoV-2 использует как точку для проникновения в клетку».
И что в таком случае делать в нашей стране, чтобы притормозить это опасное ожирение граждан?
Нужен ли «налог на жир»?
— Чтобы переломить тенденцию роста ожирения в нашей стране, требуется системный подход, — считает профессор Екатерина Трошина. — Наиболее целесообразным представляется создание государственной программы профилактики ожирения, включающей образовательные модули, поддержку производства диетических продуктов питания, меры по ограничению продажи в образовательных учреждениях сладостей и напитков, содержащих сахар. Возможно, следует ввести ограничения на рекламу в СМИ высококалорийных продуктов (чипсов, сладких газированных напитков, шоколадных батончиков и др.).
Но пока налицо явная недооценка масштабов ожирения на уровне нашего государства. Если государство хочет иметь работоспособных граждан, здоровое будущее поколение, может, даже надо навязывать этот здоровый образ жизни через СМИ, телекоммуникации, Интернет. Просвещать народ, что касается питания, привлекая доказательную медицину. Для этого в развитых странах используют продуктовые маркировки типа «светофор». Информируют покупателей не только о составе продуктов, но и насколько они полезны. Указывают суточную норму для человека жиров, белков, сахара, соли и т.д.
Сегодня просто объяснения причин ожирения на обывательском уровне типа «много едим и мало двигаемся» — уже недостаточно. Мало сказать — надо вести здоровый образ жизни, есть правильную пищу, больше двигаться, не злоупотреблять спиртным… Надо создавать для этого условия: возвращать жесткие ГОСТы на продукты, особенно для детей, строить спортивные комплексы по месту жительства. Бесплатные!
Стремительно полнеют россияне и от того, что перестали двигаться, особенно в больших городах. Поступающие в организм в избытке жиры, углеводы из продуктов не тратятся, а оседают в органах, тканях, сосудах, в подкожной клетчатке… По науке: «Основная причина ожирения людей — энергетическая несбалансированность между калориями, поступающими в организм, и калориями затрачиваемыми». Физическая активность многих современников стремится к нулю в том числе и в связи с сидячей работой. Об этом годами, десятилетиями говорят, но мало что делается.
В развитых странах проблема здорового питания решается на государственном уровне уже более 20 лет. А в Великобритании предлагают введение налога на пищу, содержащую большое количество насыщенных жиров, — «налог на жир». Возможно, и в нашей стране надо что-то изменить в законодательстве, что касается образа жизни людей, питания, физической активности, особенно детей. Эксперты убеждены: четверо из пяти полных детей останутся такими до конца своей жизни со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Нужны широкомасштабные исследования распространенности жировой болезни в России. Это позволит не только оценить реальную картину распространенности ожирения в нашей стране, выявить причины и факторы риска развития заболевания, но и принять меры. Ведь ожирение легче предупредить, чем лечить. В развитых странах на лечение ожирения и связанных с ним болезней уже тратится до 8-10% годовых бюджетов. Америке это обходится в 70 млрд долларов, Великобритании — около 12 млн фунтов стерлингов.
Но важно, чтобы и сами люди понимали, что избыточный вес — это уже фактор риска для любого заболевания. А тем более для такого агрессивного, еще не до конца изученного коронавируса. Знать, что течение этой болезни усугубляют еще и курение, алкоголь, причем вне зависимости от возраста.
ЗАПОМНИТЕ ЭТИ ЦИФРЫ
Идеальный вес человека (золотой стандарт) — ИМТ (индекс массы тела рассчитывается по формуле вес разделить на рост в квадрате) — от 18,5 до 25 — норма; от 25 до 30 — начало ожирения; от 30 до 40 — первая стадия ожирения; больше 40 — морбидное ожирение (хроническое, генетически обусловленное, когда вес тела человека превышен на 45-50%). Суточная норма — не более 1800-2500 ккал. Но при пассивном образе жизни в сутки достаточно: женщин ам — 1200 ккал, мужчинам — 1500.
ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ:
(советы дает ведущий научный сотрудник отделения ожирения и патологии метаболизма НМИЦ эндокринологии, к.м.н., врач высшей категории Наталья МАЗУРИНА):
• во время пандемии людям с ожирением надо отказаться от строгой диеты (резкое ограничение калорийности пищи, нехватка витаминов и микроэлементов снижают сопротивляемость организма, угнетают иммунитет);
• больше двигаться, прежде всего больше ходить пешком — это повышает защитные силы организма;
• отказаться от сладких напитков, продуктов с высоким содержанием жира. Обратить внимание на моменты, когда вы едите не потому, что голодны, а потому, что вам скучно или вы испытываете стресс;
— если появились симптомы ОРВИ — обратиться за медицинской помощью к специалистам;
• если уже есть избыточный вес, обратитесь к врачу. При ожирении самолечение исключено. «Волшебные» способы избавления от лишнего веса «быстро и навсегда» опасны — они осложнят дальнейшее лечение;
• во время пандемии используйте индивидуальные средства защиты — это снизит риск заражения COVID-19.
Проще простого.
Источник
Избыточный вес и сердечно-сосудистая смертность
Избыточный вес и заболевания сердца непосредственно связаны друг с другом. Согласно статистике НИИ питания РАМН, в России 50 % мужчин и 60 % женщин в возрасте старше 30 лет имеют избыточный вес и около 26 % населения больны ожирением [1]. Опираясь на данные за 2017 год, которыми располагает Всемирная Организация Здравоохранения, можно говорить о том, что более половины взрослого населения во всем мире имеет избыточный вес или страдает ожирением, то есть индекс массы тела (ИМТ) этих людей больше 25 кг/м2 в первом случае и больше 30 кг/м2 во втором. Статистики прогнозируют, что распространенность ожирения в течение последующих двух десятилетий увеличится минимум на 33 % [2].
Данные, полученные в ходе проведенных ВОЗ исследований, свидетельствуют о пагубном влиянии лишнего веса на функциональные возможности как сердца, так и всего организма в целом. Однако ряд исследователей приводит доводы в пользу так называемой парадоксальной концепции ожирения, которая утверждает, что избыточный вес и даже ожирение (в определенных диапазонах ИМТ) является «защитным» и не оказывает отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Опираясь на результаты опубликованных на сайте Оксфордского университета исследований за 2017-2018 годы, заключающихся в статистическом анализе питания умерших, можно отметить, что минимальный уровень смертности наблюдается при индексе массы тела (ИМТ) в диапазоне 20-24,9 кг/м2 и увеличивается ниже и выше этого диапазона. Подобного рода данные подтверждаются исследованиями за промежуток в несколько последних десятилетий. Так, в анализе, опубликованном в 2013 году, который охватывал промежуток в 35 лет, отмечается, что люди с избыточной массой тела и ожирением первой степени умирали от сердечно-сосудистых заболеваний реже, чем люди с нормальным весом [5].
В 1982 году Degoulet P. [6] были опубликованы данные о том, что ожирение у людей с хронической сердечной недостаточностью I и IIа стадий не ухудшает прогноз. Наблюдение проводилось на 1735 пациентах.
В 1999 году нефролог Калантар Загреб из США целый год наблюдал 1346 пациентов c показаниями к гемодиализу. При увеличении на одну единицу индекса массы тела смертность увеличивалась, но при ИМТ выше 27,5 кг/м2 смертность снижалась на 6 %, при снижении же данного показателя до 20 кг/м2 и меньше смертности возрастала в 1,6 раз. В 2003 году ученый, исходя из полученных результатов, предложил термин «обратная эпидемиология» или «парадокс ожирения» [7].
На официальном сайте департамента здравоохранения США были опубликованы результаты наблюдений. У полных пациентов с ИБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, летальность от сердечно-сосудистых причин оказалась значительно ниже, чем у больных с нормальной массой тела. В 2009 году американский клиницист George D. подтвердил, что для полных пациентов с заболеваниями ССС прогноз более благоприятный, чем для худых. Таким образом, в прошлом десятилетии «парадокс ожирения» окончательно укрепился в медицинской терминологии.
В начале XXI века было проведено клиническое исследование международной организацией MONICA — Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases, участие в котором приняли свыше 10 миллионов человек в возрасте от 24 до 69 лет. Цель исследования заключалась в том, чтобы выявить, насколько сердечно-сосудистые заболевания зависят от известных факторов риска, а также привычек, социальных, экономических факторов, образа жизни. Результаты показали, что классические причины появления и прогрессирования атеросклероза подтверждаются лишь в 15 % случаев у женщин и в 40 % у мужчин [5]. Поскольку считается, что ожирение является одним из основных факторов, влияющих на развитие заболеваний сердца и сосудов, были также проведены дополнительные исследования. Общее время исследований составило 3,8 лет. Было установлено, что лица с избыточным весом и ожирением имеют более низкий риск как общей, так и сердечно-сосудистой смертности, в сравнении с лицами с нормальным и низким весом [2,7]. Однако люди с ИМТ выше 35 кг/м2 чаще умирали от кардиальных причин без повышения общей смертности.
В ходе исследования во внимание принимались такие методы лечения, как медикаментозная терапия, стентирование коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование. В группе пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение, не превышающее 1-2 степени, получающих медикаментозную терапию, наблюдалась более низкая смертность, по сравнению с группой пациентов с нормальным ИМТ [7]. Более редкими были смерти среди пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию и имеющих ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2. При эндоваскулярном лечении ИБС у людей с ИМТ 35-39,9 кг/м2 также отмечалась более низкая летальность [6].
Что же лежит в основе парадокса ожирения?
Эпикардиальная жировая клетчатка (ЭЖ) оказывает непосредственное влияние на развитие инфаркта миокарда. Подтверждением является анатомическая и функциональная взаимосвязь (интенсивный обмен веществ) жировой клетчатки и сердца. У здоровых людей выявляются небольшие количества эпикардиальной жировой ткани.
Измерить ЭЖ можно при помощи эхокардиографии. Измеряют ее толщину по длинной оси левого желудочка. Толщина колеблется в пределах 2-3 см и коррелирует с метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью, ишемической болезнью сердца, а следовательно, и с инфарктом миокарда. Жировая висцеральная ткань является не только депо энергии, но и активным эндокринным органом. Следовательно, она выбрасывает в кровоток такие вещества. как фактор некроза опухолей, ингибитор активатора плазминогена 1, интерлейкин-6, лептин, адипонектин, адреномедуллин и другие [5]. Эпикардиальная жировая ткань продуцирует большое количества адипоцитокинов, следовательно, она является источником свободных жирных кислот, способствующих развитию клинико-морфологических осложнений [8].
Стоит упомянуть о том, что, помимо ЭЖ, существует и перикардиальная жировая ткань (ПЖ). Она находится между внешней частью висцерального перикарда и париетальным перикардом. У здоровых людей жир покрывает около 80 % поверхности сердца и составляет около 40 % от массы всего миокарда.
Клетки ЭЖ берут начало из спланхноплевральной мезодермы, а клетки ПЖ — из мезенхимы. Ткани имеют различное кровоснабжение. ЭЖ обеспечивается кровью за счет коронарных артерий. Отсюда следует, что ЭЖ и сердце обладают общим кровоснабжением.
В здоровом организме ЭЖ функционирует как буферная система: реабсорбирует токсичные жирные кислоты. Если повышается содержание жирных кислот, то происходит нарушение генерации ПД, что приводит к аритмии. Как указывалось выше, ЭЖ выделяет адипонектин и адреномедуллин. Первый способен повышать чувствительность инсулиновых рецепторов, а второй обладает вазодилатирующим свойством. Стоить отметить, что есть предположения о том, что ЭЖ может являться источником энергии в период ишемии сердца.
Если ЭЖ оказывается слишком много, то сердце будто бы находится в «жировом панцире» [8].
Известно, что масса ЭЖ прямо пропорциональна степени гипертрофии миокарда. Факторы, которые секретирует ЭЖ, способны приводить к развитию атеросклероза. Адипокины, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли попадают в артериальный кровоток, вызывая необратимые изменения, способные приводить к ишемии и, следовательно, инфаркту миокарда.
Сторонники парадокса ожирения приводят несколько объяснений данного феномена. Первые говорят о том, что люди, которые страдают ожирением, имеют и сопутствующие хронические заболевания, что заставляет их наблюдаться у врача. Следовательно, в ходе обследований выявляются в том числе и сердечные заболевания, что влечет за собой профилактическую терапию и снижение риска наступления критического момента. К примеру, прием иАПФ, бета-блокаторов, статинов снижает артериальное давление и нагрузку на сердце.
Другие же исследователи говорят о том, что объяснением парадокса ожирения является различие критериев ожирения при разных исследованиях. Риск СС осложнений, которые связаны с избыточным весом, в большей мере зависит от типа жировой ткани (а также типа ее распределения) и в меньшей степени — от общего количества жира в организме. Висцеральное ожирение связывают с высоким сердечно-сосудистым риском [6,7,8].
Опираясь на исследования ВОЗ пациентов с ОИМ, можно отметить, что те распределялись по группам не только по ИМТ, но и по размерам окружности талии. Было исследовано свыше 6560 пациентов, после чего обнаружилась диспропорция между индексом массы тела и окружностью талии [12]. Безусловно, это лишь косвенно указывает на висцеральное ожирение, но данный фактор нельзя не принимать во внимание. Также в 2005 году ВОЗ опубликовали исследование, включающее 2700 пациентов с ожирением, которые пережили инфаркт миокарда. В работе участвовали представители 52 стран. На основании этих результатов были сделаны выводы о том, что учитывание объема талии и объема груди при определении ожирения увеличивает точность оценки риска инфаркта миокарда [6].
В 2018 году в стенах ВМедА им. С.М. Кирова было проведено небольшое статистическое исследование. Среди патологоанатомических протоколов вскрытия умерших за 2017-2018 годы были отобраны те, в которых причиной смерти значится инфаркт миокарда различной локализации. Всего проанализировано тридцать случаев. Среди умерших 19 мужчин, что составляет 57 %, женщин — 11 человек, это 43 %. Средний возраст умерших мужчин составил 68,7 года, женщин — 77,3 года. Лица мужского пола с резко повышенным питанием составили 17 %, с повышенным питанием — 36 %, с нормальным — 26 % и с пониженным — 21 %.
Смертность среди женщин с резко повышенным питанием — 54 %, повышенным — 27 %, с нормальным питанием не было ни одного человека, с пониженным — 18 %.
Полученные данные не согласуются со статистикой парадокса ожирения. Да, действительно, смертность среди мужчин с пониженным питанием выше, чем среди мужчин с резко повышенным питанием, но ниже, чем у мужчин с повышенным питанием. Однако среди женщин наблюдается диаметрально противоположная ситуация. Также стоит принять во внимание, что среди мужчин с пониженным питанием двое страдали злокачественными новообразованиями, а значит, пониженное питание этих людей можно объяснить раковой кахексией.
Мужчины как с повышенным, так и с нормальным питанием имели ряд хронических заболеваний различного генеза, однако средний возраст смерти среди мужчин с нормальным питанием составляет 72,4 года, в то время, как у мужчин с резко повышенным питанием — 69,8 лет, а с повышенным — 70,4 года. Стоит обратить внимание и на то, что средний возраст летальных исходов среди женщин с повышенным питанием составляет 78,3 года, а с резко повышенным уже 76,1. Разница в продолжительности жизни составляет почти 2,2 года как у мужчин, так и у женщин.
Суммировать результаты можно следующим образом:
Люди с резко повышенным или повышенным питанием умирают чаще, чем люди с нормальным или пониженным питанием. Продолжительность жизни мужчин с нормальным питанием на 2,2 года больше, чем продолжительность жизни мужчин с повышенным питанием. Как мужчины, так и женщины с пониженным питанием умирали от инфаркта миокарда в более раннем возрасте, чем люди с нормальным и даже повышенным питанием.
Люди, имеющие резко повышенное питание, как среди женщин, так и среди мужчин умирают в наиболее раннем возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний, что противоречит «парадоксу ожирения» [8]. Для подтверждения полученных данных требуются более серьезные исследования с расширенной выборкой.
Источники:
- Шпагина О.В. «Парадокс ожирения» — еще один взгляд на проблему сердечно-сосудистых заболеваний / Шпагина О.В., И.З. Бондаренко // Обзор литературы. Ожирение и метаболизм. -2016-№4 — С. 4-9
- Самородская И.В. Парадигма ожирения / Самородская И.В. // Проблемы эндокринологии. — 2014-№5 — С. 43-47
- Дедов . И.И. Ожирение у подростков в России / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., Савельева С.Л., Бодавели О.В., Буйдина Т.А., Вихарева М.В., Воробьева В.А., Асаян М.Р., Зайкова И.О., Кашмилова К.А., Кеселева Н.Г., Коваренко М.А., Михайлова В.Г., Ооржак У.С., Панфилова В.Н., Пьянкова Е.Ю., Сметанина С.А., Сергеева Е.Н., Суплотова Л.А., Таранушенко Т.Е., Харитонова Н.Е., Чеботникова Т.В., Черняк И.Ю., Шалёная И.Г., Яновская М.Е.// Обзор литературы. Оригинальные работы. Ожирение и метаболизм. — 2016-№4 -С. 30-34
- Дедов И.И. Проблема ожирения. От синдрома к заболеванию / Дедов И.И. // Обзор литературы. — 2006-№1-С. 1-3
- Литовский И.А. Стандарты лечения кардиогенного шока: спорные и нерешенные вопросы / Литовский И.А., Гордиенко А.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии — 2016-№3-С. 204-211
- Драпкина О.М., Дипокины и сердечно-сосудистые заболевания: патогенетические параллели и терапевтические параллели / Драпкина О.М., Корнеева О.М., Палаткина Л.О. // Артериальная гипертензия -2011-№3-Том 17-С. 202-211
- Rachel Harrison., ‘Obesity paradox’ not found measuring new cases if cardiovascular disease // Rachel Harrison// Journal LOS ONE — 2017-№12 C. 14-16
- Кремлёв Д.И. Влияние положительной жировой дистрофии на развитие инфаркта миокарда. Парадокс ожирения. / Кремлёв Д.И. // Вестник Российской военно-медицинской академии — 2018-№3-С. 204-211
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник