После операции лишний вес

Жизнь после бариатрического вмешательства

Хирургическое лечение – нередко единственная реальная возможность борьбы с морбидным (болезненным) ожирением. Когда индекс массы тела пациента доходит до 40 кг/м2, а часто превышает норму и в несколько раз, без операции не обойтись. Даже бандажирование желудка – наименее радикальная из бариатрических операций, не сопровождающаяся анатомической перестройкой желудочно-кишечного тракта, позволяет максимум за три года избавиться от 65% лишнего веса. Очень востребованная, признанная всеми бариатрическими хирургами рукавная гастроплатика влечет потерю 70% лишних килограммов, а в 34% вес приходит в норму полностью. Однако сохранить достигнутый результат через десятилетие могут только 10% пациентов. Поэтому проблема повторных бариатрических операций является достаточно актуальной. Конечно, многое зависит от силы воли, мотивации и дисциплинированности пациентов, но нередко необходимость в повторной операции возникает и независимо от них. При этом возможны следующие варианты:

• «переделка» бандажирования желудка в рукавную гастрэктомию. Рукавная гастропластика избавляет пациента от инородного тела, перетягивающего желудок, необходимости строго регламентировать и разделять прием жидкой и твердой пищи, регулярно посещать хирурга для регулировки бандажа. Да и сама операция рукавной гастропластики  является более эффективной, чем бандажирование. Хотя при этом удаляется большая часть желудка, сохраняются все анатомические структуры его кардиального и пилорического отделов, а значит – физиологическое продвижение пищи. Эффект операции поддерживается также тем, что в удаляемой части желудка остаются клетки, продуцирующие гормон, вызывающий чувство голода;
• повторение рукавной гастрэктомии также может быть эффективно, если при первой операции была оставлена слишком большая часть дна желудка. Тогда при повторной операции желудочный «рукав» делают более узким с помощью меньшего калибровочного зонда.

Часто причиной возвращения ожирения после рукавной гастропластики становится растяжение резецированного желудка. В таких случаях может помочь своеобразный «чехол» на него, состоящий из коллагена и эластана и точно соответствующий размеру узкого желудка. Этот материал называется «Пермаколом», имеет животное происхождение, и в результате сложных технологических процессов становится полностью биологически инертным, теряя антигенные свойства и клеточную структуру. Подобно корсету, он предохраняет желудок от растяжения, а со временем прорастает собственной соединительной тканью пациента, и угроза расширения желудка устраняется;

• трансформация рукавной гастрэктомии в шунтирование желудка добавляет к рестриктивному (ограничительному) эффекту первой операции мальабсорбтивный (снижающий всасывание) эффект за счет исключения из процесса пищеварения довольно протяженного участка тонкой кишки. После этого вес вновь начинает снижаться. Однако это вмешательство часто сопровождается эпизодами гипогликемии. С ее неприятными симптомами пациенты начинают бороться внеплановыми калорийными перекусами, в итоге нередко снова прибавляют в весе через несколько лет;
• билиопанкреатическое шунтирование – наиболее мощная по эффекту операция для лечения ожирения. Но у нее и больше, чем у других, негативных побочных эффектов. Среди наиболее значимых – грубые расстройства обмена белков, значительный дефицит других питательных веществ, метеоризм и диарея. Последние для многих становятся препятствием к комфортной социальной жизни. Потому к этому вмешательству прибегают все реже. В структуре всех бариатрических вмешательств оно составляет всего несколько процентов;
• операция SADI – одна из последних и наиболее перспективных разработок в области хирургического лечения лишнего веса. По эффективности она приближается к билиопанкреатическому шунтированию, а по минимальному числу побочных эффектов – к шунтированию желудка. Она позволяет нормализовать вес даже при очень высоких степенях ожирения, а также избавиться от сахарного диабета второго типа. Операция выполняет и рестриктивные функции (за счет этапа рукавной гастропластики), и мальабсорбтивные (за счет анастомоза двенадцатиперстной кишки с тонкой, исключающего из процесса пищеварения несколько метров тонкой кишки).

Следует учитывать, что любая повторная операция таит более высокий риск осложнений и технически более трудновыполнима, чем первичная. Возможно, бариатрических вмешательств это касается даже больше, чем каких-либо других. Ведь нередко бариатрическим хирургам в ходе повторной операции приходится работать с частично удаленными органами и отличающимся от нормы расположением их относительно друг друга – изменениями, произведенными их предшественниками. И это не считая естественных после каждой операции внутрибрюшных спаек и сращений. Поэтому успех повторной бариатрической операции в огромной степени зависит от мастерства и опыта врачей.

Профессор Вадим Викторович Феденко и доктор медицинских наук Владимир Викторович Евдошенко имеют, соответственно, тридцатипятилетний и двадцатипятилетний опыт хирургической практики. Десятки лет они используют малоинвазивные внутрипросветные эндоскопические и лапароскопические методики, став в них настоящими виртуозами. С 2000 г. доктора В.В. Феденко и В.В. Евдошенко являются ведущими хирургами московского «Клинического Центра Хирургии Веса и Метаболических Нарушений», выполняя исключительно первичные и повторные бариатрические операции и приобретя за это время самый обширный в России опыт подобных вмешательств. Они проводят все современные бариатрические операции, в отличие от многих своих коллег, владеющих лишь одной или двумя методиками. Причем выполняют их только лапароскопическим способом, за исключением особых, редких случаев, когда у пациента есть противопоказания к такому методу. Кроме того, они доработали и усовершенствовали многие хирургические методики, инструменты и приспособления, а также разработали несколько принципиально новых хирургических подходов для лечения ожирения. Это позволило значительно повысить эффективность выполняемых ими бариатрических вмешательств, свести к минимуму риск возможных осложнений и нежелательных побочных проявлений перестройки желудочно-кишечного тракта.

Автор: Анастасия Кузьмина

По данным ВОЗ, ожирение признано серьезной угрозой для здоровья людей 21 века. Оно стало одной из главных причин развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, ишемической болезни сердца. О том, как с ожирением борются при помощи операций на желудке, рассказал специалист в эндоскопической, пластической и бариатрической хирургии доктор медицинских наук, профессор Сергей СТЕБУНОВ.

— С какого веса начинают делать операции на желудке?

— У очень низкого человека и 80 кг будет ожирением. Поэтому мы используем не вес, а показатель индекса массы тела. Он учитывает вес и рост, а некоторые формулы даже возраст и пол. Показателем к хирургическому вмешательству считается индекс массы тела выше 35 — это первая степень ожирения.

Хотя сейчас во всем мире индекс массы тела, необходимый для операции, снижается. Это называется не лечением ожирения, а метаболической хирургией. Например, у пациента вес небольшой, но есть риск сахарного диабета, имеется артериальная гипертензия или другие показатели метаболического синдрома. Ожирение и лишний вес в его случае — факторы риска. Поэтому мы предполагаем, что через 5–10 лет у него может быть сахарный диабет и ожирение. В таких случаях мы делаем операцию и при индексе массы тела 32.

— А максимальная черта?

— Зависит от опыта, клиники. Мы для себя установили максимальный вес 180–200 кг. В Америке известны случаи, когда и 300 кг оперируют.

— Операций на желудке несколько видов. Какие из них самые распространенные в Беларуси?

— Самая простая эндоскопическая операция — это постановка в желудок баллона. Он заполняет большую часть объема желудка, и пище остается мало места. Операция делается без хирургического вмешательства.

Во время бандажирования создается небольшой желудочек объемом от 5 до 15 мл с помощью регулируемой системы (бандажа). Она делит желудок на две части. В итоге человек вынужден меньше есть. Правда, со временем некоторые пациенты учатся обманывать систему. Они пьют высококалорийные напитки: сливки, шоколад, едят мороженое — жидкая пища свободно проходит через бандаж. А эта методика рассчитана на грубую пищу, которая задерживается и со временем приводит к насыщению.

Лет через 5-7 эффект от операции уменьшается, и пациенты начинают поправляться. Некоторые даже приходят повторно через 7-10 лет и просят сделать что-то более радикальное.

Раньше мы делали только эту операцию. Она простая, длится 30–40 минут. Ничего не нарушается, не отрезается, а просто накладывается бандаж поверх желудка. Сейчас делаем ее реже.

Самая распространенная у нас операция — слив-резекция, или рукавная резекция желудка. Во время нее отрезается большая часть желудка. Остается тоненькая трубочка объемом 120–150 мл, похожая на рукав. В итоге пациент не может много съесть. Да ему и не хочется. Одно из главных уже доказанных преимуществ операции в том, что в удаляемой части желудка содержатся клетки, которые продуцируют гормон голода грелин. После такой операции пациенты теряют 7–10 кг каждый месяц первые полгода. Потом снижение веса замедляется.

Есть еще билиарное шунтирование, но мы его применяем исключительно редко, потому что у нас редко встречается вес свыше 200 кг.

— Как подбирается вид операции?

— Индивидуально. Для этого разработана целая система. Конечно, мы вынуждены учитывать и платежеспособность пациента. 

Как правило, рекомендуем операцию в зависимости от веса, заболеваний, возраста и даже от культуры питания и силы воли пациентов. Сразу говорим, что можем сделать самую простую операцию и она будет эффективна, если пациент станет выполнять все наши рекомендации. Если же признаются, что силы воли нет, рекомендуем операцию поэффективнее.

— Почему люди идут на такие операции: потому что они ленивы либо у них есть какие-то показания по здоровью, которые не позволяют им самим похудеть?

— У каждого свои причины лишнего веса и проблемы. У кого-то болят суставы, и он не может заниматься спортом, у кого-то сахарный диабет, у кого-то повышенное давление.

— Но можно же питание регулировать…

— Пища — это наркотик. Чем больше ты ешь, тем больше хочется. Зависит от силы воли, конечно. У большинства наших пациентов она слабая. Они сами в этом признаются. Конечно, есть пациенты, которые сами худеют и на 50 кг. Важно при этом не только снизить вес, но и сохранить его. У нас сплошь и рядом бывают пациенты, которые худеют без проблем на 20–30 кг. Но рано или поздно они срываются из-за стресса, болезни или еще что-то. Тогда набирают еще больше. Сколько пациентов, столько и судеб.

— Кому противопоказана операция на желудке?

— Людям с небольшим индексом массы тела. С так называемым лишним весом. Они же думают, что у них ожирение. Иногда приходят девушки по 70 кг, просят сделать шунтирование. Но зачем? У них либо нормальный вес, либо им нужно немного походить в тренажерный зал, и все будет нормально. Когда мы видим, что нет проблем, отказываем.

Имеется еще ряд медицинских противопоказаний: инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность. Бывает, приходят пациенты с выраженной одышкой или сердечной недостаточностью, которым ни один хирург не рискнет уже делать операцию.

— Как проходит подготовка и послеоперационный период? Сколько по времени все занимает?

— Когда пациент приходит и говорит, что согласен на операцию, мы даем ему список обследований, которые надо пройти. Потом он приезжает на повторную консультацию. Мы смотрим, все ли в порядке, не противопоказан ли наркоз. Также беседуем и выясняем психологические отклонения. Если все нормально, назначаем операцию. На это уходит минимум две недели.

В это же время мы рекомендуем две недели максимально снижать вес на безжировой диете. Во-первых, чем меньше вес, тем легче оперировать. Во-вторых, почти у всех наших пациентов есть жировой гепатоз — увеличена печень, что также осложняет операцию. На такой диете печень быстро сокращается.

Как правило, за сутки до операции пациента госпитализируем. После операции — буквально два-три дня в стационаре, а потом выписываем. Дома еще месяц реабилитации в виде специальной диеты. 

— Кто делает чаще операции на желудок: мужчины или женщины?

— В Беларуси ожирением страдают 16% мужчин и 32% женщин, то есть женщины в 2 раза чаще страдают конституционным ожирением. Естественно, и обращаются чаще: на одного мужчину две женщины.

— Какие риски у данной операции?

— Любая операция имеет риски. Может быть кровотечение, несостоятельность швов. Зная это, мы десять раз перестраховываемся. Также тщательно отбираем пациентов. Если у кого-то больное сердце, мы оцениваем риски и чаще отказываем.

— Часто приходят и говорят, что не помогла операция?

— Редко, но бывает. С этими пациентам мы работаем пожизненно. Поощряем, чтобы после операции они хотя бы раз в месяц появлялись или звонили, отчитывались по динамике веса. Мы по каждому пациенту ведем карту, где отмечаем: когда операция, какая, какие первоначальные параметры, какая динамика потери веса. Часто приглашаем на контроль анализов, обследования.

Мы постоянно что-то корректируем. Например, пациент говорит, что полгода худел, а потом вес остановился. Мы его либо сами консультируем, либо к диетологам посылаем. Иногда повторно оперируем.

— Какой максимальный вес теряли Ваши пациенты?

— Пришла девушка 180 кг. За несколько лет работы с ней осталось 76 кг. Но это уникальный случай. Мы ей делали несколько операций. Начинали с бандажа. Когда она немного похудела, сделали гастрошунтирование.

Здесь такой момент. Если есть противопоказания, не всегда возможно окончательную операцию сделать сразу, приходится лечить поэтапно. Например, пациент под 200 кг. У него уже одышка, наркоз может не перенести. Тогда мы ставим баллон, он сидит на диете, у него специальная подготовка. И вот он уже 180 кг. Следующий этап — делаем самое простое и безопасное, например, бандаж. Потом делаем еще что-то, и он худеет окончательно.

— В чем, на Ваш взгляд, основная причина того, что люди себя так запускают?

— Наверное, дело в культуре питания и образе жизни современного человека. Сегодня продукты питания доступные и дешевые. При этом люди злоупотребляют газированными напитками, фаст-фудом, всегда на автомобиле и мало двигаются, переносят много стрессов. Приход энергии в виде пищи больше ее расходов. Все это отражается на их весе и фигуре. Поэтому бариатрическая хирургия, если хотите, — это в большинстве случаев лечение последствий неправильного образа жизни.