Медикаментозное лечение лишнего веса

Содержание статьи

Возможности медикаментозной терапии ожирения

Ожирение является серьёзным заболеванием, в процессе которого в человеческом организме происходит избыточное накопление жировых клеток. Это приводит к патологическому увеличению веса, деформации фигуры и присоединению опасных патологий. Подавляющее большинство случаев ожирения обусловлено чрезмерным перееданием (более 90%), гиподинамией и обменными нарушениями.

Проблематика ожирения

Об ожирении медики говорят, если масса тела человека увеличена на 20 и более процентов от нормы. Когда жировая ткань начинает интенсивно расти, это ведёт не только к физическому и психическому дискомфорту, но и к серьёзным заболеваниям практически всех систем и органов. Страдают позвоночник, суставы, сердце, желудочно-кишечный тракт, а развитие гипертонической болезни по причине атеросклероза, увы, становится обычным явлением. Инвалидизация при тяжёлых случаях ожирения тоже не редкость.

При ожирении часто возникают:

разные формы артериальной гипертензии;
гипергликемические состояния;
дислипидемия (расстройство жирового обмена);
ИБС;
остеоартриты;
болезни желчного пузыря;
злокачественные новообразования.

Больше половины американцев, к сожалению, имеют избыточный вес, поэтому в США рост смертности населения в последнее время очень велик. В дальнейшем может произойти увеличение смертности до 300 000 человек ежегодно.

Точные механизмы, обуславливающие связь ожирения и гипертонии, пока неизвестны, однако более 70% случаев этого заболевания медики ассоциируют именно с ним. Научная литература приводит много доказательств роста артериального давления, когда человек начинает сильно прибавлять в весе. Напротив, если вес снижается до нормы, давление снижается и тоже приходит к нормальным показателям.

Установлено негативное влияние ожирения и на липопротеиновый обмен. При лишнем весе в организме повышается количество липопротеидов и триглицеридов, имеющих низкую плотность. Что касается этих же веществ высокой плотности, их становится всё меньше. Кроме того, установлена связь между ожирением и чувствительностью к инсулину, за которую в организме отвечают инсулиновые рецепторы (более половины клинических случаев протекают именно так). Чем больше вес у человека, тем сильнее резистентность к инсулину — с дальнейшим развитием сахарного диабета.

Как обследуют таких пациентов?

Обследуя больных, врачи проводят оценку их состояния согласно трём основным критериям:

индексу массы тела (ИМТ);
обхвату талии (её окружности);
абсолютному статусу риска.

Индекс массы тела является показателем связи между ростом и весом. Его вычисляют в виде отношения фактического веса человека к росту. Что касается обхвата талии, по нему можно определить, насколько у больного выражено ожирение по висцеральному типу. Известно, что высокая степень ожирения по центральному типу может стать причиной развития сердечных и сосудистых патологий. Например, больные с сопутствующими ожирению нарушениями (сахарным диабетом, ИБС, атеросклерозом сосудов, синдромом остановки дыхания во сне) склонны к появлению осложнений и часто умирают преждевременно

Факторы риска, по причине которых часто возникают болезни сердца и сосудов, включают:

АГ (давление от 140 на 90 и выше);
дислипидемию (нарушение жирового обмена, при показателях ЛПНН более 160 мг/дл, а ЛПВП — менее 35);
нарушения гликемии (от 110 мг/дл натощак и выше);
курение;

Также сюда относят и отягощённую наследственность по сердечно-сосудистым болезням.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Лекарства, снижающие вес, и их действие

Прежде всего, к ним относят симпатомиметики. Их основная функция заключается в том, чтобы подавить аппетит. Нервные окончания центра насыщения, который расположен в области гипоталамуса, под воздействием препаратов высвобождают два вещества: допамин и норэпинефрин. Симпатомиметики подавляют избыточную секрецию желудка, что тоже способствует снижению веса.

В США сейчас допустимо назначение и использование следующих симпатомиметиков:

бензфетамина;
фендиметразина;
фентрамина;
диэтилпропиона.

Из всех препаратов врачи чаще всего назначают фентермин, так как он эффективен при различных схемах применения (и короткие, и длительные курсы с ежедневным приёмом). Весовая потеря при его употреблении может составить от 5 до 15%. Если сочетать фентермин с низкокалорийной диетой, можно добиться ещё более впечатляющих результатов. Однако со временем к нему развивается толерантность, и потеря веса становится меньше, поэтому назначать его лучше короткими курсами, лимитируя дозу. При этом индекс массы тела пациента должен составлять больше 27-30 кг/м2.

Не следует назначать препарат больным с выраженной артериальной гипертензией и сердечными заболеваниями. Также риск возникновения зависимости от него очень высок, если пациент имеет в анамнезе лекарственную зависимость, фентермин ему противопоказан.

Дозировка фентермина — 8 мг троекратно в сутки за полчаса до приёма пищи. Можно назначать его однократно, от 15 до 37,5 мг. Чтобы избежать нарушений сна, оптимальное время приёма лекарства следует рассчитывать так, чтобы получить его последнюю дозу вечером, за шесть часов до отхода ко сну. Однократное применение фентермина оптимально незадолго до завтрака или спустя один-два часа после.

Ещё один известный препарат — сибутрамин. Механизм его действия основан на ингибировании обратного захвата сразу нескольких веществ в ЦНС. Это:

допамин;
серотонин;
норэпинефрин.

Благодаря тому, что уровень норэпинефрина и серотонина в нервной системе становится выше, человек не испытывает чувства голода или сильного аппетита, поэтому начинает потреблять гораздо меньше калорий. При этом существенная потеря веса наблюдается даже в том случае, если пациентам не назначено гипокалорийное питание. Максимальной она становится спустя полгода после регулярного приёма сибутрамина, а лечебный эффект стойко держится примерно год. Препарат хорошо подходит для пролонгированного терапевтического курса. Также у больных улучшаются:

гликемические показатели;
липидный профиль.

Один из ценных лечебных эффектов — уменьшение абдоминального ожирения. Однако если у больного гипертоническая болезнь или сердечные заболевания, ему не рекомендуется назначать сибутрамин. Если его назначают, необходим регулярный контроль АД и деятельности сердца.

Индекс массы тела пациента при назначении сибутрамина должен быть равен 30 кг/м2. Безусловно, лечение должно быть комплексным, в сочетании с диетой с низким содержанием калорий. Принимают сибутрамин в начальной дозировке от 10 мг в утреннее время суток, под наблюдением врача. Если больной в течение последующего месяца теряет в весе не больше 1,5 кг, можно увеличить дозу препарата до 15 мг, контролируя работу сердца и сосудов.

Препарат ксеникал или орлистат обладает другим механизмом действия. Он ингибирует желудочно-кишечные липазы, связываясь с их активными центрами. Орлистат инактивирует ферментные центры, поэтому жиры в организме начинают всасываться намного медленнее, вследствие чего пациент постепенно теряет лишние килограммы. Орлистат действует, главным образом, в желудке и кишечнике, в кровь попадает очень малое количество препарата. Потеря веса при его приёме в течение года может составлять от 5 до 10%, далее лечебный эффект стойко сохраняется, при условии соблюдения диеты и коррекции образа жизни. Таким образом, лекарство хорошо подходит для назначения его длительным курсом, а в дальнейшем — в качестве поддерживающей терапии.

Принимать орлистат рекомендовано по 120 мг ежедневно, спустя час после приёма пищи, сочетая его с поливитаминами. Как уже говорилось ранее, соблюдение диеты с низким содержанием жиров является обязательным.

Даже если масса тела у людей, страдающих ожирением, снижается незначительно, это способствует уменьшению прогрессирования болезней сердца, сосудов и других патологий. Лекарственные препараты, применяемые с целью лечения ожирения, могут способствовать потере веса от 5 до 10% от общей массы тела, что является существенным показателем, влияющим на общее состояние здоровья пациента.

Медикаментозную терапию следует назначать только в тех случаях, когда остальные методы снижения веса (например, физические нагрузки, коррекция питания и изменение образа жизни) по тем или иным причинам оказываются неэффективными. Безусловно, при тяжёлых формах ожирения достигнуть идеальных показателей веса не удастся, но здоровье больного и качество его жизни, действительно, будут улучшены во много раз. Большая часть лекарств обладают пролонгированным эффектом, помогая поддерживать результат в течение длительного времени.

При назначении медикаментов врачам обязательно нужно разъяснять больным, что ожирение — это серьёзное хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Поскольку у большинства людей быстро наблюдается развитие толерантности к фентермину, его не следует относить к лекарствам первого ряда. Оптимальный вариант — назначение орлистата или сибутрамина, с учётом общего состояния пациентов и постоянным контролем работы сердца и сосудов.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен! Комментарии к статье

Источник

«Лекарства для похудения»: справочник первостольника

Обзор лекарственных препаратов для лечения ожирения с заслуживающей доверия доказательной базой

Избыточная масса тела — проблема острая. По оценкам ВОЗ, доля взрослых людей с избыточным весом в мире достигает 55 %, а с ожирением — в среднем 15-20 % [1]. Эти данные свидетельствуют о том, что каждый второй посетитель аптеки имеет «лишние килограммы», а каждый пятый уже страдает ожирением. Закономерно, что спрос на препараты для похудения традиционно высок, особенно весной, когда желающих быстро прийти в форму после зимы немало. Однако, ассортимент средств для похудения достаточно специфичен: большинство позиций в нём относятся к биологически активным добавкам и, соответственно, не имеют доказательной базы. Впрочем, есть несколько препаратов, которые применяют в доказательной медицине. О них — наш новый материал.

От показаний — к классификации

Прежде всего важно понимать, что как таковых лекарственных препаратов «для похудения» не существует. Медикаментозная терапия назначается только для лечения ожирения. Минимальный индекс массы тела, при котором уже показаны лекарственные препараты, составляет 27 кг/м2 (напомним, ИМТ — это отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведённому в квадратную степень).

Читайте также: Варикоз при лишнем весе

При ИМТ ≥ 27 кг/м2 медикаментозная терапия назначается в случаях, когда у пациента есть другие факторы риска (например, сахарный диабет), а также для поддержания достигнутого снижения массы тела. А вот при ИМТ ≥30 кг/м2 лекарственные препараты для лечения ожирения показаны уже всем пациентам без исключения [2]. Во всех остальных случаях, то есть при ИМТ менее 27 кг/м2 фармакотерапия назначается, если на фоне немедикаментозных методов (гипокалорийной диеты, изменения образа жизни) в течение трёх месяцев не достигнуто снижение массы тела на 5 % [3].

Все препараты, которые применяются для лечения ожирения, по механизму действия разделяются на две группы:

препараты центрального действия, подавляющие аппетит за счёт воздействия на моноамины-нейротрансмиттеры в ЦНС (сибутрамин);
препараты периферического действия, ограничивающие всасывание основных питательных веществ (в частности, жиров) в ЖКТ (орлистат).

Сразу же стоит отметить, что существует два ключевых принципа успешной фармакотерапии ожирения [3]:

Препараты для снижения массы тела применяют длительно.
Для достижения хорошего терапевтического ответа комбинируют препараты центрального и периферического действия, причём в меньших дозах, чем в случае монотерапии. Такая тактика позволяет добиться более высокой эффективности при меньшем количестве побочных эффектов.

А теперь познакомимся поближе с лекарственными средствами, которые зарегистрированы для лечения метаболического синдрома и ожирения.

Препараты центрального действия

Сибутрамин

Сибутрамин был разрешён к применению в США в 1997 году, а в Европе — двумя годами позже. По данным клинических исследований, сибутрамин снижает вес в 1,5 раза эффективнее по сравнению с орлистатом [3].

Механизм действия

Сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина в ядрах гипоталамуса. Серотонин влияет на регуляцию пищевого поведения. Препарат уменьшает потребность в пище, усиливая чувство насыщения, и особенно эффективен в случаях, когда пациенту сложно ограничивать себя в еде. Именно в таких ситуациях очень сложно добиться снижения массы тела только за счёт диеты и физической активности: люди с подобными пищевыми привычками, даже достигая определённых результатов, как правило, не могут их удерживать.

Наряду с усилением чувства насыщения сибутрамин способствует повышению энергозатрат, стимулирует расщепление жиров в тканях и сохраняет оптимальную скорость основного обмена. При этом расходы энергии возрастают в среднем на 0,15 кДж/мин в течение 5,5 часов. Благодаря этому эффекту действие сибутрамина сохраняется и в отдалённом периоде.

Важно отметить, что сибутрамин положительно влияет на качество жизни, психоэмоциональное состояние и эректильную функцию у мужчин [3].

Доказательная база

Эффективность сибутрамина доказана во множестве клинических исследований. Так, в известном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании STORМ было показано, что применение препарата на протяжении 6 месяцев обеспечило снижение массы тела в среднем на 10,2 кг, уменьшение окружности талии на 9,2 см и отношения окружности талии к окружности бёдер на 10 %. Достигнутые результаты смогли удержать (на ≥ 80 %) в последующие 18 месяцев 43 % пациентов.

О чём предупредить клиента?

При лечении сибутрамином могут возникать побочные эффекты, как правило, в первые 4 недели терапии. Со временем их выраженность и частота снижаются, и в целом побочные эффекты носят нетяжёлый характер. К числу самых распространённых неблагоприятных реакций относятся сухость во рту, бессонница, головная боль, изменение вкуса, запоры.

При применении сибутрамина следует контролировать артериальное давление и пульс. По данным исследований, они могут увеличиваться: давление — на 1-4 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений — на 3-7 ударов в минуту.

Наряду с монопрепаратами сибутрамина в РФ зарегистрированы и несколько комбинаций с ним.

Сибутрамин + МКЦ

Микрокристаллическая целлюлоза входит в состав комбинированных препаратов для лечения ожирения в качестве энтеросорбента, обладающего сорбционными свойствами и проявляющего дезинтоксикационный эффект. МКЦ связывает и выводит из организма условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины, аллергены, ксенобиотики, некоторые продукты обмена веществ и метаболиты, связанные с развитием эндогенного токсикоза.

Эффективность комбинированных препаратов сибутрамина и МКЦ доказана клинически. Так, препарат был изучен в масштабной отечественной программе «Весна» с участием 34719 пациентов. В её рамках в течение 6 месяцев проводился контроль безопасности сибутрамина + МКЦ и оценивалось его влияние на состояние здоровья и качество жизни пациентов. Результаты программы показали, что применение комбинированного препарата обеспечило снижение массы тела до целевых показателей у 48 % пациентов. От диагноза «ожирение» избавились 44 % участников исследования, а 11,6 % достигли своей идеальной массы тела. Кроме того, было показано, что применение сибутрамина + МКЦ позволило улучшить показатели жирового и углеводного обмена на 7-15 % и закрепить правильное пищевое поведение, что существенно способствует удержанию достигнутых результатов [4].

Показатели безопасности, согласно данным программы «Весна», соответствовали благоприятной переносимости препарата: частота нежелательных явлений составила всего 2,8 % [4].

Сибутрамин + метформин

Метформин — препарат первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа. Доказано, что, помимо сахароснижающего действия, он проявляет ряд плейотропных эффектов, позволяющих применять препарат при метаболическом синдроме и ожирении и оптимизировать лечение последнего. В висцеральной жировой ткани метформин подавляет процесс образования зрелых жировых клеток из клеток-предшественников (адипогенез), обеспечивая уменьшение объёма висцерального жира. Препарат также подавляет выработку гормона грелина, стимулирующего аппетит, и способствует увеличению содержания глюкагоноподобного пептида-1, проявляющего анорексигенный эффект.

Комбинированные препараты, содержащие сибутрамин и метформин, воздействуя на разные звенья регуляции углеводного обмена и пищевого поведения, способны обеспечивать интенсификацию снижения массы тела, улучшать кардиометаболические показатели и снижать риски осложнений [5]. Их основное показание — снижение повышенной массы тела у пациентов с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией.

Препараты периферического действия

Орлистат

Орлистат — единственный на сегодняшний день представитель подгруппы препаратов периферического действия для лечения ожирения.

Механизм действия

Это мощный длительно действующий ингибитор желудочной и панкреатической липаз, снижающий расщепление и последующее всасывание жиров пищи примерно на 30 %. Наряду с этим препарат уменьшает количество моноглицеридов и свободных жирных кислот в просвете кишечника, что снижает растворимость и всасывание холестерина, способствуя снижению его уровня в крови.

Важная особенность орлистата — его высокая селективность: он действует только на липазы, не влияя на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. К тому же препарат оказывает периферическое действие только в пределах пищеварительного тракта и не проявляет системных эффектов (6).

Доказательная база

Эффективность орлистата продемонстрирована в многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Снижение массы тела в течение 6-9 месяцев лечения составило в среднем 10,8 кг. У 87 % пациентов, получавших орлистат, было зафиксировано снижение массы тела на 5 % и более, а у 50 % пациентов — на 10 % и более. В среднем снижение массы тела при лечении в течение 6-9 месяцев составило 10,7 % [7].

Наряду со снижением массы тела при длительном приёме орлистата уменьшается окружность талии (через 6 месяцев приёма на 4,5 см), концентрация общего холестерина (в среднем на 2,4 %) и липопротеидов низкой плотности (на 3,5 %) [8].

Результаты исследований показали, что снижение массы тела на фоне приёма препарата, в том числе и массы висцеральной жировой ткани, благоприятно воздействовало на кардиометаболические факторы риска: приводило к значительному снижению систолического и диастолического артериального давления, причём это влияние после года терапии орлистатом сохранялось в течение 4 лет [7]. При лечении орлистатом у пациентов с ожирением снижался риск возникновения сердечно-сосудистых событий в 2 раза, замедлялось прогрессирование сахарного диабета 2 типа, уменьшалась потребность в пероральных сахароснижающих, антигипертензивных и гиполипидемических препаратах [7].

О чём предупредить клиента?

Важно рассказать покупателю, что при приёме орлистата необходимо соблюдать умеренно гипокалорийную диету, содержащую не более 30 % суточной калорийности в виде жиров. Если приём пищи пропущен или пища не содержит жира, приём препарата также можно пропустить.

Если после 12 недель приёма препарата масса тела не снижается (или снижение составляет менее 5 % от исходного веса), нужно проконсультироваться с врачом о дальнейшей тактике лечения и целесообразности применения орлистата.

Также, отпуская орлистат, важно обратить внимание клиента на то, что на фоне применения препарата очень часто возникают желудочно-кишечные побочные эффекты, в частности, мягкий стул, метеоризм, жирные маслянистые испражнения и так далее. Чтобы снизить их выраженность, следует контролировать количество жиров в рационе. И, конечно же, продолжать принимать препарат — курс лечения может длиться до 6 месяцев.

Источники

Колосницына М. Г., Бердникова А. Н. Избыточный вес: сколько это стоит и что с этим делать? //Прикладная эконометрика, 2009. № 3 (15).
Кляритская И. Л. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика, лечение //Крымский терапевтический журнал, 2005. № 2.
Шишкова В. Н., Хадзегова А. Б., Ющук Е. Н. Сибутрамин в лечении ожирения //Ожирение и метаболизм, 2010. № 2.
Максимов М. Л. Сибутрамин и сибутраминсодержащие препараты в лечении пациентов с ожирением. Вопросы эффективности и безопасности //Атмосфера. Новости кардиологии, 2013. № 3.
Аметов А. С. и др. Ожирение как неинфекционная эпидемия XXI века. Современные представления о патогенезе, рисках и подходах к фармакотерапии //Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение, 2019. № 2 (27).
Мельниченко Г. А., Комшилова К. А., Берковская М. А. Опыт применения препарата Орсотен (орлистат) у больных ожирением //Ожирение и метаболизм, 2010. № 1.
Максимов М. Л. Ксеникал в комплексном лечении пациентов с избыточной массой тела и ожирением //Ожирение и метаболизм, 2010. № 1.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Орлистат.

Источник