Лишний вес влияет на роды

С 60-х годов прошлого века и до настоящего времени отмечается резкий рост количества людей, страдающих ожирением [41]. Эта тревожная тенденция стала причиной того, что в 2002 г. ВОЗ объявила ожирение всемирной пандемией и глобальной угрозой здоровью человечества [1]. Основные причины этой эпидемии — малоактивный образ жизни, высококалорийная диета с высоким содержанием жиров, снижение физической активности и курение [2, 7]. Особенно тревожным фактом является возникновение ожирения в детском и юношеском возрасте и, как следствие, значительное увеличение процента женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела [35, 37]. По классификации ВОЗ избыточная масса тела и ожирение определяются на основании индекса массы тела (ИМТ) — росто-массового соотношения, вычисляемого по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). Нормальной считается масса тела при 18,5 ≤ ИМТ <25; ИМТ <18,5 говорит о дефиците массы тела; 25 ≤ ИМТ <30 — об избыточной массе тела; 30 ≤ ИМТ <35 — ожирение I степени, 35 ≤ ИМТ <40 — ожирение II степени, и 40 ≤ИМТ — ожирение III степени [37].

По данным ряда клинических и популяционных исследований, ожирение — независимый фактор риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности [2, 34].

По мнению I. Guelinckx и соавт. (2008 г.), в период прегравидарной подготовки и на протяжении всей беременности диета женщины имеет огромное значение, так как она в значительной степени влияет на течение беременности, здоровье матери и плода, а впоследствии также и на здоровье ребенка. Здоровью детей, рожденных от матерей с ожирением, в последнее время уделяется особенно пристальное внимание, так как в большинстве исследований было доказано, что наибольшая часть из них имеет склонность к ожирению и у них в раннем возрасте начинают выявляться серьезные проблемы со здоровьем.

Основная опасность ожирения кроется в его осложнениях: метаболических нарушениях, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклерозе и т.д. В репродуктивной сфере также существует ряд серьезных патологий, напрямую связанных с ожирением. Так, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) чаще всего встречается среди женщин и девочек, страдающих ожирением (в среднем от 30 до 75%) [4, 15, 22, 37]. В свою очередь этот синдром зачастую становится основной причиной бесплодия [41].

Распространенность ожирения среди беременных женщин в ряде стран колеблется по данным различных исследователей. Так, в США избыточная масса тела и ожирение при беременности зарегистрированы у 18,5-38,3% беременных, в Великобритании — у 39,5-44,5% женщин, в Австралии — от 18,5 до 42%, в Италии — около 33%, в Финляндии — 36,5%, а в Китае — 1,8%.

Ожирение является фактором риска множества осложнений беременности [18, 20]. Наиболее часто встречающиеся — гестационный диабет; гестационная гипертензия и преэклампсия; тромбоэмболические осложнения; перенашивание беременности; слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, которые способствуют увеличению частоты кесарева сечения у этих женщин [2, 19, 20, 38, 39, 41].

Так, гестационный сахарный диабет увеличивает риск макросомии плода (масса тела при рождении >4,5 кг) и, как следствие, родового травматизма: дистоции плечиков, переломов костей и пареза плечевого сплетения, а также развития впоследствии сахарного диабета типа 2 [35, 46].

Гестационная гипертензия и преэклампсия — наиболее распространенные осложнения беременности у женщин с ожирением. По данным I. Frederick и соавт. (2006), увеличение ИМТ до беременности на единицу повышает риск преэклампсии на 8% [4]. И наоборот, снижение ИМТ достоверно способствует уменьшению риска преэклампсии [5].

Кроме того, женщины, страдающие избыточной массой тела и ожирением, относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений [7]. Так, в Великобритании, Австралии и США тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — основные причины материнской смертности [6, 48].

Не менее значимым осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является высокий риск преждевременных родов. Мнения различных исследователей по данному вопросу расходятся: некоторые авторы не связывают степень ожирения с риском наступления преждевременных родов [38], другие же отмечают прямую зависимость между этими состояниями [32, 40, 41]. Кроме того, ряд исследователей указывают на высокую частоту перенашивания беременности при наличии избыточной массы тела и патологической прибавки массы тела за беременность [17, 19, 38].

Факторы, ответственные за продолжительность беременности и начало регулярной родовой деятельности, до конца не изучены. Однако известно о высокой роли гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы плода и таких гормонов, как окситоцин, эстрогены и прогестерон, в инициации родовой деятельности (В.М. Сидельникова, 2007). Так, было установлено, что уровни циркулирующих в крови гонадотропин-рилизинг гормона и кортизола значительно ниже в 22-24 нед у женщин, родивших своевременно, по сравнению с пациентками, у которых произошли преждевременные роды [21]. Кроме того, было проведено исследование, которое показало, что при значительном снижении уровня этих гормонов на сроке гестации 38-39 нед частота перенашивания беременности была достоверно выше [20]. Несмотря на то что при ожирении происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и уровень кортизола в крови повышается, одновременно повышается и его клиренс, вследствие чего уровень его в плазме не превышает нормального значения или, напротив, снижен [20]. Кроме того, вне беременности существует четкая обратная линейная зависимость между массой тела и уровнем кортизола, поэтому у тучных женщин при беременности могут быть более низкие уровни кортизола в плазме, чем у женщин с нормальной массой тела. Это в свою очередь может способствовать снижению выработки кортикотропинрилизинг гормона плацентой и, следовательно, повлиять на срок родоразрешения [19].

Концентрация эстрогенов в жировой ткани у женщин, страдающих ожирением, может привести к снижению общего уровня эстрогенов, циркулирующих в крови, и нарушению значения отношения уровня эстрогенов к уровню прогестерона в плазме крови, которое в норме увеличивается к родам [19]. Такие гормональные изменения, сопровождающие ожирение, скорее всего, не могут не влиять на характер родовой деятельности и, следовательно, течение родов. Однако литературные данные по рассматриваемому вопросу достаточно разноречивы и, по мнению многих исследователей, этот вопрос требует более детального изучения.

Так, известно, что у женщин с избыточной массой тела частота развития слабости родовой деятельности [19, 20, 21, 47] и клинически узкого таза [20] достоверно выше, нежели у женщин с нормальной массой тела. Эти осложнения — основные причины родоразрешения таких пациенток путем кесарева сечения. Между частотой проведения кесарева сечения и повышенным ИМТ была выявлена линейная зависимость [8, 32, 34, 41, 47]. Риск абдоминального родоразрешения значительно увеличивается в тех случаях, когда избыточная масса тела усугубляется чрезмерной прибавкой массы тела за беременность [9]. Существуют данные о том, что увеличение ИМТ перед беременностью способствует повышению риска планового кесарева сечения в 1,5-2,3 раза. Кроме того, вероятность кесарева сечения при повторных родах значительно выше у пациенток, страдающих ожирением [34].

Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, технически является более сложным, чаще осложняется кровотечением и сопровождается повышенным риском анестезиологических осложнений [10]. В связи с более высоким риском осложнений беременности и родов у тучных женщин частота госпитализации, ее длительность, а следовательно, и стоимость лечения гораздо выше. Кроме того, длительное пребывание в стационаре повышает риск развития внутрибольничных инфекций и венозных тромбозов. Кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, в 3 раза чаще осложняется послеродовыми инфекциями [9].

Послеродовый период у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно чаще осложняется кровотечением, анемией, эндометритом, инфекциями мочевыво- дящих путей, депрессиями [11, 12]. Некоторые авторы связывают повышенную кровопотерю у женщин с избыточной массой тела с нарушением сократимости матки, подтверждая это тем, что у женщин с высокой кровопотерей в раннем послеродовом периоде роды в большинстве случаев осложнялись слабостью родовой деятельности в первом периоде [20, 47]. Ожирение матери также отрицательно сказывается на грудном вскармливании [13]. Многие авторы отмечают, что количество грудного молока и продолжительность кормления у женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно меньше, чем у женщин с нормальной массой тела [42].

Для многих тучных женщин причина особого беспокойства — резкая прибавка массы тела после беременности.