Лишний вес у детей статьи

Профилактика лишнего веса у детей

Ожирение — это заболевание, которое проявляется повышенным отложением жира в подкожной клетчатке, что приводит к избыточной массе тела ребенка. Диагноз ожирение выставляется только в том случае, если масса тела ребенка превышает нормальную на 10 и более процентов.

Проблема ожирения у детей приобретает угрожающий характер и характеризуется неуклонным ростом. Согласно статистике ВОЗ, около 22 миллиона детей в возрасте до 6 лет страдает ожирением.

Стоит отметить, что причина развития ожирения у взрослых зачастую берет свое начало именно в детском возрасте. С возрастом данное заболевание способствует развитию более серьезных состояний: сахарного диабета 2-го типа, повышению артериального давления, ортопедическим проблемам и др. Таким образом, широкое распространение ожирения в популяции, большое количество осложнений данного заболевания определяют актуальность данной проблемы в педиатрии.

Причины ожирения у детей

  • Чрезмерное по количеству и неправильное по качеству питание ребенка, что приводит к изменению работы центров в головном мозге, которые отвечают за аппетит.
  • Наследственные факторы.
  • Черепно-мозговые травмы. Нередко такие травмы возникают во время родов.
  • Инфекции (нейроинфекции).
  • Опухоль, которая поражает гипоталамус. Гипоталамус является структурой головного мозга, которая выполняет различные функции, в том числе регулирует аппетит и насыщение у ребенка.
  • Хронические очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.
  • Стрессы.
  • Употребление гормональных контрацептивов девочками-подростками.
  • Беременности и аборты у несовершеннолетних девушек.

Указанные выше причины играют роль при развитии первичного ожирения (т.е. ожирение как самостоятельное заболевание). Стоит отметить, что бывают случаи, когда ожирение развивается вторично, на фоне других заболеваний.

Бывают случаи, когда ожирение развивается на фоне других заболеваний.

Классификация ожирения у детей

Виды ожирения у детей

  1. Первичное ожирение. Самая распространенная форма ожирения у детей. Представлена она алиментарно-конституциональным ожирением.
  2. Вторичное ожирение. Развивается на фоне других эндокринных заболеваний.
  3. Диэнцефальное ожирение. К данной группе относятся: гипоталамическое, церебральное и смешанное ожирения. Сложные термины, сущность которых сводится к тому, что у ребенка имеется нарушение в работе центральной нервной системы. Указанное нарушение в последствии приводят к лишнему веса у ребенка. Среди указанной группы стоит отметить гипоталамическое ожирение. Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) является самой частой формой ожирения подросткового периода и самой частой эндокринно-обменной патологией подростков вообще.
  4. Наследственные синдромы, которые сопровождаются лишним весом. Их существует огромное количество. Вдаваться в сущность проблемы каждого из синдромов мы не будем, а лишь перечислим наиболее часто встречающиеся из них: Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Билля, Фрелиха и др.).
  5. Смешанное.

Таким образом, наиболее встречающимися формами ожирения у детей является алиментарно-конституциональное и гипоталамическое ожирения.

Типы ожирения у детей

Существует два типа ожирения у ребенка: гипертрофическое и гиперпластическое. Гипертрофическое ожирение характеризуется повышенным накоплением жира в жировых клетках и увеличением их размера. Гиперпластическое характеризуется увеличенным количеством жировых клеток. С точки зрения прогноза, наиболее благоприятным является гипертрофический тип ожирения, так как хорошо поддается диетическому лечению и уменьшению размеров жировых клеток на фоне лечения. Гиперпластическое тяжело поддается лечению. Устойчивость к лечению связана с необратимостью количества жировых клеток.

Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни стимулируют размножение жировых клеток и, следовательно, способствуют развитию гиперпластического ожирения.

Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни могут привести к развитию гиперпластического ожирения.

Степени ожирения у детей

Степень ожирения зависит от избытка массы тела в процентах:

  • 1 ст. — 10-29%
  • 2 ст. — 30-49%
  • 3 ст. — 50-99%
  • 4 ст. — более 100%

Как правило, 3 и 4 ст. ожирения почти никогда не имеют в своей основе первичных эндокринных нарушений и отмечаются при вторичном ожирении.

Осложнения ожирения у детей

  • Нарушение опорно-двигательного аппарата.
  • Патология со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, половых желез.
  • Метаболические нарушения.

Наиболее грозными осложнениями являются: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, атеросклероз.

Симптомы ожирения у детей

Для первичного ожирения (алиментарно-конституционального) характерно:

  • Равномерное отложение жира.
  • Повышенный аппетит. Характерно почти постоянное чувство голода, которое не проходит даже после обильного приема пищи.
  • Нормальный или высокий рост.
  • Нежная, эластичная кожа. Иногда отмечаются розовые стрии (поражение кожи в виде полос), фолликулярный кератоз (мелкие возвышающиеся высыпания на коже).
  • Более раннее или замедленное половое развитие.
  • У девочек происходит раннее становление месячных.
  • Плоскостопие и Х-образная деформация коленей.
  • Повышение артериального давления.
  • Часто наблюдается одышка. Она возникает даже при легкой физической нагрузке.
  • Головные боли по утрам, связанные со снижением кислорода в ночное время.
  • Снижение самооценки ребенка, развитие депрессии, что негативно сказывается на обучении ребенка.

В более тяжелых случаях возможно развитие синдрома Пиквика. Для данного синдрома характерно быстрое нарастание массы тела, сужение верхних дыхательных путей, кардиореспираторные нарушения (частое дыхание, частый пульс, нарушение кровообращение), сонливость или засыпание в положение стоя.

Важно исключить развитие синдрома Пиквика.

Гипоталамический синдром пубертатного периода характеризуется:

  • Появлением ожирения еще в раннем детстве. Особенно полнеют дети в возрасте 11-13 лет, поэтому выглядят старше своих ровесников.
  • Формированием равномерного ожирения по женскому типу (отложение жира на бедрах и нижней части живота).
  • Высоким ростом.
  • Увеличением молочных желез.
  • Появлением на коже живота, плеч и бедер розовых полос — стрий.
  • Повышением артериального давления.
  • Постоянным чувством голода. Особенно чувство голода возникает во второй половине суток, к ночи.
  • Жаждой.
  • Частым и обильным мочеиспусканием.
  • Ускоренным половым развитием. У юношей часто наблюдается псевдоевнухоидные черты телосложения, увеличение молочных желез, гиперсексуальность, они склонны к ранней половой жизни. У девушек может отмечаться усиленное оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла.
Читайте также:  Избавиться лишнего веса животе

Диагностика ожирения у детей

Главное условие для постановки диагноза — это избыточная масса тела.

Для оценки массы тела используются специальные таблицы, которые позволяют определить идеальную массу тела в зависимости от пола, возраста, роста ребенка.

В повседневной практике педиатры используют индекс массы тела, который вы можете рассчитать дома. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат (кг/м2). ИМТ больше 30 свидетельствует о развитие ожирения у ребенка.

Помимо этого, для постановки диагноза доктор может назначить:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови (липидограмму).
  • Рентгенограмма кисти. Позволяет определить костный возраст, который может отличаться от паспортного.
  • Рентгенограмма черепа в двух проекциях. Позволит судить о патологии со стороны гипофиза, так как показывает состояние анатомической структуры — «турецкого седла».
  • Консультацию невролога.
  • Консультация офтальмолога.
  • Определение уровня сахара крови, а также проведение нагрузки сахаром для выявления нарушения в углеводном обмене.
  • Гормональное обследование.
  • Расчет индекса инсулиноустойчивости, или как его еще называют индекс HOMA. У здоровых детей и подростков индекс HOMA <3,5.
  • Определение уровня лептина в крови.
  • УЗИ щитовидной железы.
  • Консультация генетика — по показаниям.

Лечение и профилактика ожирения у детей и подростков

Наиболее часто задаваемый вопрос родителей: «Как ребенку сбросить лишний вес?». Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима в течение многих лет.

Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима.

Типичные нарушения пищевого поведения:

  • Прием пищи вечером.
  • Множественные перекусы во время просмотра телепередач, игры в компьютер, выполнения уроков.

Для устранения данных факторов необходим тщательный контроль со стороны родителей.

Самое главное в диете — это снизить калорийность пищи за счет снижения количества углеводов и, в меньшей степени, жиров. Из рациона нужно исключить легкоусвояемые углеводы (белый хлеб, картофель, макаронные и кондитерские изделия). Мясные, рыбные и молочные продукты должны быть пониженной жирности. Важно также ограничить прием поваренной соли (до 3г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Количество белка остается в пределах нормы. Детям, страдающим ожирением, очень тяжело уменьшить порции еды в начале лечения. С этой целью родители могут использовать клетчатку, которая создаст объем порции и чувство насыщения, при этом не являясь высококалорийным продуктом (овощи, бобовые, несладкие фрукты). Диетические блюда для детей с ожирением должны даваться не менее 4 раз в день, причем 20% и более суточной калорийности должно приходиться на завтрак.

Помимо диеты, огромную роль играют физические упражнения, водные процедуры. Они ускоряют окислительные процессы и способствуют выделению продуктов обмена. Показано лечебное плавание в бассейне и водная аэробика.

Иногда в лечении ожирения нужно прибегать к использованию препаратов.

Такая лечебная программа эффективна лишь у 50% детей. Поэтому в лечении детей с ожирением могут использоваться медикаментозные препараты:

  • Витамины, антиоксиданты (вит.Е).
  • Препараты клетчатки.
  • При наличии патологии со стороны сосудов головного мозга могут использоваться циннаризин, винпоцетин, церебролизин, актовегин. Курс лечения 1 мес.
  • При ГСПП, инсулиноустойчивости рекомендовано назначение метформина (сиофор, глюкофаж, метфогамма и др.). Курс лечения составляет от 3 до 12 мес.
  • При нарушениях жирового обмена рекомендовано назначение альфа-липоевой кислоты (берлитон). Курс лечения 2 мес.
  • При повышенном артериальном давлении назначаются успокаивающие растительные препараты, такие как: персен, глицин, валериана, фенибут, ново пассит и др. При стойком повышении давления рекомендуют небилет, эналаприл.
  • Хорошо зарекомендовал себя дифенин, который может способствовать устранению розовых полос (стрий).
  • У девочек с повышенным оволосением и угрями может назначаться бромокриптин, который оказывает положительное влияние на данные процессы.

Профилактика ожирения в большинстве случаев не составляет больших материальных затрат со стороны родителей. Требуется лишь тщательный контроль за организацией питания ребенка, набора его массы и общим состоянием ребенка.

Источник

Дети с лишним весом. Советы психолога

«Наш сын приехал от дедушки с бабушкой в конце лета жирдяем! Бабушка ему постоянно пекла то булки, то пироги — откормила до кошмарного вида. Муж принял решение худеть вместе с сыном. Они вообще все любят делать вместе. Так и подтянулись.»

Часто повторяющаяся картина, правда? Ох уж эти бабушки с оладушками! А родители оказались сознательными и любящими и поступили правильно. К сожалению, не всегда все так просто. Об этом и поговорим!

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС У ДЕТЕЙ. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Детство — золотое время для того, чтобы выработать здоровые привычки на всю жизнь. Жаль, что мы нередко упускаем такую возможность. Дети наследуют от нас телосложение и формы. Это вряд ли можно изменить, но мы можем повлиять на привычки своего ребенка, его образ жизни. А это уже немаловажно!

Дети с избыточным весом сталкиваются со многими трудностями, прежде всего социальными. Издевательства со стороны других детей влияют на их уверенность в себе. Особенно если они участвуют в школьных спортивных соревнованиях, постановках или концертах. Хуже этого может быть только оскорбление и унижение от самых близких — родителей.

Откровение моей подписчицы:

«Мне мама всю жизнь говорила, что я жирная. А папа поддакивал ей и постоянно спрашивал меня, когда же я наконец похудею. Меня это жутко бесило! И ни к чему не привело, кроме того, что я потеряла остатки уверенности в себе и уважения к ним. В подростковом возрасте вся эта ситуация только усиливала мои комплексы и нежелание жить».

Читайте также:  Ребенок набирает лишний вес причины

Так точно делать не стоит! Нередко бывает, что родители не принимают свое чадо таким, какой он есть, а постоянно пытаются «переделать» его по своим стандартам, используя при этом нравоучения и даже унижения. Похвалы и слов любви в такой семье ребенок не слышит, с каждым годом отдаляется и остается несчастным на всю жизнь.

Такая позиция не дает должного эффекта. Поэтому необходимо стимулировать ребенка к похудению мудро и ненавязчиво, совмещая с примером собственного здорового поведения.

КАК ПОНЯТЬ, ЧТО У РЕБЕНКА ЛИШНИЙ ВЕС

В разном возрасте детки выглядят по-своему и родителям бывает сложно определить имеет ли ребенок избыточный вес. А порой подсознательно отрицают наличие проблемы, даже если она очевидна. Ваш семейный врач сможет дать адекватную информацию по этому вопросу в соответствии с нормами веса и роста по возрасту.

Если сомневаетесь, стоит ли вообще думать об этом, можно вычислить индекс массы тела (ИМТ) самостоятельно: массу тела в килограммах нужно поделить на рост (см) в квадрате. Покажется сложным — воспользуйтесь простым калькулятором в интернете. Там же можно посмотреть показатели нормы ИМТ по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. Информация усредненная и требует дальнейшего рассмотрения.

ПОЧЕМУ У РЕБЕНКА ЛИШНИЙ ВЕС

Четверть всех детей в мире в настоящее время имеют избыточный вес. А ведь эти дети чаще всего становятся и взрослыми с избыточным весом. У детей, как и взрослых, появляются лишние килограммы, когда потребляемая с пищей энергия (калории) превышают энергетические затраты через движение и умственный труд. Это физиология.

С точки зрения психологии существует немало причин детской полноты:

  • впечатлительность, чувствительность

Такие дети легко попадаются на удочку рекламы, поддаются модным веяниям и влиянию компании. В конце концов, они хотят есть всегда, когда видят еду.

  • компенсирование стресса («заедание» проблем)

Чтобы как-то отвлечь себя в дискомфортной психологической ситуации ребенок увлекается поеданием сладостей или постоянным жеванием.

  • низкая самооценка

Ею страдают многие полные дети. Любое замечание по поводу своей внешности они глубоко переживают и замыкаются в себе. К ним тяжело найти подход, чтобы побеседовать о похудении и здоровом образе жизни. Для них избыточный вес — это стена, которой они неосознанно отгораживаются от всех.

  • склонность к депрессивным состояниям

У таких детей нередко бывает лишний вес: с помощью еды они утешают себя.

  • СДВГ (Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности)

Высокая импульсивность детей с СДВГ благоприятствует перееданию. Они плохо контролируют свои желания и свое поведение.

Сначала определим насколько ваш ребенок чувствителен к еде. Если он всегда желает есть, когда видит привлекательную еду или ощущает ее запах, то он высокочувствителен. Конечно, в определенной степени мы все можем не устоять перед соблазном, даже если сыты. Но исследования показали, что дети, сильно реагирующие на аппетитную еду, более подвержены риску располнеть.

Далее нужно рассмотреть насколько ребенок способен чувствовать насыщение, насколько готов отказаться от еды из-за ощущения сытости. По данным исследований, дети, которые не способны чувствовать насыщение, как правило, с возрастом полнеют.

Согласитесь, между «Мой всегда просит кушать! Ноет и ноет.» и «Моя ест, как птичка, но всегда весела и беззаботна!» очевидная разница.

Естественным образом дети достаточно хорошо регулируют свой аппетит. Вчера он был чем-то увлечен и мало ел, а сегодня съедает полноценные порции и просит добавки. Таким образом достигается баланс. Однако если у ребенка в силу тех или иных причин наблюдается нарушение аппетита, такая саморегуляция нарушена.

В таком случае, если ребенок чувствителен к пище, родителям рекомендуется уменьшить количество перекусов, закусок, которые ест их ребенок. А родителям, чей ребенок, по-видимому, не имеет автоматического «выключателя» во время еды, советуют следить за объемом порции, а если ребенок просит добавки — учится чаще говорить «нет».

Виной тому могут быть:

  • гены

  • объемы и качество пищи

  • семейные традиции

  • психологические установки

«У меня в детстве была такая беда: мама закармливала меня, просто жуть! Боялась, что я ослабею и буду болеть. До сих пор расхлебываю последствия своего переедания: лишние 10 кг, больной желудок и куча комплексов!»

ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ

Диетологи бьют тревогу: каждый третий ребенок в мире в возрасте от 2 до 17 лет имеет лишний вес или даже страдает ожирением. Я считаю, что детей нельзя заставлять есть! С самого раннего возраста очень важно давать ребенку свободу выбора — в том числе «есть» или «не есть». От нас с вами во многом зависит являемся ли мы авторитетом для своих детей, слушают ли они нас и слышат ли.

Если вас интересует эта тема, читайте статью о непослушании: «Непослушные дети: почему важно уметь отказывать».

Наше окружение, общество, в котором мы живем всячески способствует набору лишнего веса. Чтобы оставаться здоровым и растить здоровое потомство часто приходится быть «белой вороной» среди своих.

Взгляните только на неиссякаемую популярность McDonald`s! Он повсеместно рекламируется, манит своими ароматами, в нем «тусит» молодежь и отмечает «днюхи»… Противостоять такому соблазну, особенно на контрасте со «скучной» здоровой пищей, довольно сложно!

Итак, здоровый вес — это здоровое питание и физическая активность. Любые рекомендации по правильному питанию имеют единый список запрещенных продуктов:

  • торты

  • печенье

  • газировка

  • сладости и сахар вообще

  • жареное и жирное

Хуже всего, что половину своих суточных калорий дети получают именно из этих неполезных продуктов, а значит не получают питательные вещества в количестве, необходимом для растущего организма.

Пищевое поведение можно и нужно корректировать с помощью некоторых психологических приемов.

  1. Советую не запрещать вашим школьникам всякие вкусные вредности. Запретный плод сладок, помните? Они пойдут на перемене и купят все, что им угодно, в школьной столовой или ближайшем супермаркете. Вместо этого введите несложные ограничения. Например, раз в неделю разрешайте есть нездоровую пищу — фаст-фуд или любимые чипсы.

  2. Создавайте притягательность здоровой пищи. Замените неполезные снэки полезными — пусть батончики, фруктовые чипсы, орехи, ломтики сыра и овощей войдут в ланчбокс вашего ребенка и станут для него нормой!

  3. Если у вас подросток — формируйте престижность здоровых привычек. Показывайте, какую (здоровую еду) едят его кумиры, каким спортом занимаются «крутые» дети. Хотя лучше всего, если эти идеи тинейджер подхватит из своего окружения, так что позаботьтесь о полезных знакомствах.

  4. Влияйте на вкусовые рецепторы. Вводите в домашнюю пищу травы и пряности, заменяйте неполезные сладости на полезные, сокращая количество соли и сахара. Меняется вкус — нет тяги к тем продуктам, которые содержат его усилители.

  5. Рассказывайте о полезной пище понятным ребенком языком. Введите ребенка в курс дела о разнице между простыми и сложными углеводами и почему нужно отдавать предпочтение последним. Поделитесь тем, как важны витамины. Только не занудствуйте! Все, что перестает быть интересным и превращается в давление — вызывает протест.

Читайте также:  Pole dance лишний вес

ЛИШНИЙ ВЕС У РЕБЕНКА. ПСИХОСОМАТИКА

Одна мамочка написала: «Помогите! Что делать с дочкой? Ей 10 лет, а вес 55 килограмм. Обследование показало, что диабета нет, анализы в норме. Мы ходим на плавание, соблюдаем диету, прописанную врачом, но результатов нет!»

В том случае, если исключены медицинские причины лишнего веса (гормональные, обменные и т.д.), а также когда диета и спорт не приносят ощутимых результатов, вас может выручить понимание психосоматики происходящего с вашим ребенком. Эта наука связывает психическое состояние человека с состоянием его организма.

Дети сильно поправляются по нескольким причинам.

  • Если не хватает внимания и любви со стороны близких, то ребенок полнеет, так как еда становится для него наиболее доступным способом получить приятные переживания. У ребенка появляется подсознательная установка: «Если мне не хватает любви, нужно компенсировать ее пищей. Чем больше еды — тем больше любви».

  • Часто лишний вес становится своеобразной «броней», «защитой». Полненький ребенок постепенно становится более изолированным. Меньше общения — меньше боли и страданий.

  • «Будешь плохо кушать — не получишь…» — такого рода шантаж ребенок считывает как информацию: «не буду есть — меня не будут любить» и действует, чтобы угодить родителям.

  • Иногда родители дают откровенно противоречивые послания: готовят калорийную пищу и покупают сладости, но при этом оскорбляют ребенка за то, что он не может устоять перед соблазном. Обида и одиночество заставляют ребенка прибегать ко вкусненькому с повышенной силой, за что родители его еще больше ругают. Итог — замкнутый круг, который ребенок сам разорвать не может.

Джеймс Гордон, психиатр из США, доказывает, что жирные и сладкие продукты на какое-то время улучшают настроение. Отсюда всемирная любовь к тортам и пирожным — стремление на всех уровнях получить удовольствие. Но мы понимаем, что это путь к нездоровью.

Поэтому создавайте близкие и эмоционально теплые отношения с детьми, учите их находить удовольствие в других аспектах жизни, и им не понадобится еда, чтобы ощутить любовь!

Обязательно ищите первопричины и прорабатывайте их! Если сложно сделать это в одиночку, обращайтесь к специалистам!

КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ СБРОСИТЬ ЛИШНИЙ ВЕС

Если вы обеспокоены тем, что у вашего ребенка избыточный вес, важно вовремя обратиться к врачу для установления причин этой проблемы. Далее необходимо скорректировать питание, об этом я говорила выше. Но истинная помощь — это принципиальная перемена образа жизни всей семьи ради ребенка! Может потребоваться какое-то время (и множество удачных и не очень попыток), чтобы изменить рацион пищи и распорядок дня. Если вы уже начали — то вы на пути к успеху.

Больше информации о том, как накормить ребенка здесь: «6 советов как накормить ребенка».

Особое внимание физическим нагрузкам! Не бег на месте в комнате и махи руками, а бег или игры на свежем воздухе. Конечно, это не всегда так просто, ведь требуется вовлеченность и мамы, и папы. Ведь часто бывает так: «Отдам-ка я его на спорт, пусть тренируется. А я своими сидяче-лежачими делами займусь». А на самом деле может выйти еще хуже:

«Записала свою малышку на танцы, два раза сходили и больше не хочет ни в какую. Почему, спрашиваю? Говорит, что у нее совсем не выходит повторять за всеми движения, и дети обзывают ее бегемотом.»

  • Мотивируйте своих детей к активности! Да, это нелегко. Будьте сами положительным примером. Старайтесь меньше пользоваться транспортом. Больше гуляйте или ездите на велосипедах вместе.

  • Поддерживайте и хвалите своих деток! Даже самые малые успехи должны быть отмечены.

  • Вместе подберите занятие, которое доставляет удовольствие вашему ребенку: весело, понятно, соответствует способностям и возрасту. Учтите тот факт, что дети с избыточным весом могут испытывать неудобство от участия в определенных мероприятиях.

  • Ограничьте просмотр телевизора и серфинг по интернету: не более 1 часа для детей в возрасте от 2 до 5 лет, и не более 2 часов в день для детей постарше.

  • Избегайте еды при включенном телевизоре. Помните — взрослые члены семьи подают пример младшим.

  • Самое главное, любите своих детей такими, какие они есть! Тогда период похудения и оздоровления всегда будет помниться детьми не как стресс, а как новый гармоничный жизненный опыт, за который родителям хочется сказать «спасибо».

Какие правила здорового образа жизни вы используете в своей семье?

Источник