Лишний вес и желчного

Желчнокаменная болезнь: что делать?

Желчнокаменная болезнь коварна: с одной стороны, часто встречается при лишнем весе, с другой — рьяные попытки похудеть могут лишь усугубить проблему. Почему это происходит и как снизить риски?

Опубликовано: 17 июня 2016 г.

По статистике, те, у кого ИМТ от 25 и выше, страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в 2-3 раза чаще тех, у кого вес в норме. Конечно, лишние килограммы — не единственный фактор риска, важны генетика, возраст, пол… Но если ни гены, ни пол мы поменять не можем, то похудеть — посильная задача.

Голодовки и разгрузочные дни не менее вредны, чем собственно лишний вес.

ЖИР — ПРОВОКАТОР!

Желчные кислоты участвуют в растворении и переваривании жиров. И чем больше жира в нашем рационе, тем больше желчных кислот требуется на его переработку. Желчь в концентрированном виде хранится в желчном пузыре. Его объем невелик — 50 мл у мужчин и 70 мл — у женщин. На переваривание пищи каждый раз расходуются старые запасы, уступая место новой порции.

5 F, или Кто рискует больше всех

Западные специалисты для оценки рисков развития желчнокаменной болезни пользуются хорошо запоминающейся схемой 5 F:

1. Female — женский пол.

2. Fat — полная.

3. Fair-haired — блондинка

4. Forty — 40 лет и старше

5. Fertile — фертильная (уже рожавшая).

В здоровом пузыре этот конвейер работает как часы. Но если сократительная способность органа ослаблена, желчь застаивается и концентрируется до такой степени, что содержащиеся в ней вещества кристаллизуются. Эти кристаллы и служат основой для формирования желчных камней.

Лишний вес «работает» сразу по двум фронтам: из-за него нарушается двигательная функция желчного пузыря и растет уровень холестерина. А именно из холестерина формируется 80% камней.

КРИТИЧЕСКИЕ ДНИ ДЛЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Лишний вес и высокий уровень холестерина одинаково опасны для мужчин и женщин. Но женщины страдают ЖКБ в 5 раз чаще, чем мужчины. Оказывается, у сильного пола холестерин откладывается на сосудистой стенке, а у женщин его избыток переходит в желчь и из-за большой концентрации «выпадает» в камни. При этом женские половые гормоны — эстрогены в 2 раза снижают двигательную активность желчного пузыря. Поэтому, как только меняется состояние гормонального фона у женщины — перед каждой менструацией, во время беременности, климакса, происходит застой желчи.

А еще у женщины слизистые оболочки желчного протока и матки формируются из одного зародышевого листка. И перед менструацией они в одинаковой степени утолщаются. Просвет протока уменьшается, и отток желчи из желчного пузыря затрудняется. А когда женщина носит ребенка, протоки сужены все 9 месяцев.

Также в развитие болезни имеет большое значение наследственный фактор — обычно она передается по женской линии. Поэтому женщинам из таких семей стоит утроить усилия по профилактике.

ТЯЖЕЛА ЛИ НОША?

Зеленый секрет

Главная задача желчи в организме — расщеплять жиры, чтобы те лучше усваивались. Кроме того, желчь стимулирует работу поджелудочной железы, усиливает перистальтику двенадцатиперстной кишки, а также стерилизует содержимое двенадцатиперстной и тонкой кишки, тчо необходимо для пищеварения. Печень вырабатывает в сутки около 1,5 л желчи, а в кишечник поступает не более 0,5 л. Остальная желчь накапливается и концентрируется в желчном пузыре и порционно поступает в кишечник во время еды.

Большинству людей камни не доставляют никаких проблем и обнаруживаются случайно при обследовании. И в этом — главное коварство заболевания. Его признаки могут быть неспецифичными, похожими на заболевания других органов — желудка, сердца, кишечника.

Самое частое осложнение желчнокаменной болезни — острый холецистит. Камни закупоривают проток, в условиях застоя быстро размножаются бактерии, возникает сильная боль в животе, повышается температура, возникает желтуха…

Другое серьезное осложнение — острый панкреатит: мучительная боль, начинающаяся посередине верхней части живота и отдающая в спину, сопровождается тошнотой и рвотой. Тут нужна срочная операция. А если болезнь затянулась, не исключен и хронический панкреатит.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если вы в группе риска, очень важно так наладить свою жизнь, чтобы свести этот риск к минимуму. В первую очередь — похудеть. Но только не голодать, не устраивать себе разгрузочные дни, не урезать до минимума калории, не отказываться полностью от жиров! Подобные попытки избавиться от лишнего веса не менее опасны, чем собственно полнота. Большие перерывы между приемами пищи и нехватка растительных жиров и сложных углеводов как раз ведут к застою и сгущению желчи. Вам нужно:

• Питаться дробно 4-6 раз в день. Полноценный завтрак, обед с овощным супом и ужин обязательны.
• «Загружать» себя клетчаткой. Необходимы овощи, фрукты, зерновые, отруби — эти продукты нормализуют перистальтику кишечника и желчного пузыря, снижают предпосылки к камнеобразованию. Следите за стулом — запоров быть не должно! Для этого желательно съедать в день не менее 0,5 кг фруктов (хурма, яблоки и др.), порцию овощного рагу из кабачков или тыквы, салат из вареной свеклы и моркови с добавлением консервированной кукурузы.
• Не увлекаться сыроедением. Растительную клетчатку переваривает микрофлора кишечника, и если она не в порядке, мы только усугубляем состояние, получая в ответ вздутие, урчание и прочие расстройства. Есть овощи и зелень в основном нужно термически обработанные, тогда они не вызывают усиленного брожения и дискомфорта.
• Избегать слишком жирной еды. Исключите копчености, колбасные изделия и раздражающие приправы. Животные жиры замените растительными, но и их количество нужно ограничивать — до 30 г в день.
• Больше пить, 2-2,5 литра воды за день, чтобы наладить обменные процессы и вывести избыток желчи из организма.
• Больше двигаться: занимайтесь гимнастикой, плаванием, ходите каждый вечер по полчаса пешком.
• Контролировать состояние желчного пузыря. Для этого достаточно сделать УЗИ. Все благополучно и камни не обнаружены? Следующее УЗИ — через 2-3 года.

Источник

Современная терапия заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела

На сегодняшний день большой интерес вызывает сочетание патологии билиарной системы и избыточной массы тела. С одной стороны, патология билиарного тракта до настоящего времени остается одной из самых актуальных проблем в современной гастроэнтерологии, с другой стороны, ожирение является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, которое приобрело масштабы эпидемии. Свойственное ему разнообразие клинических проявлений, длительное и взаимоотягощающее течение, затяжные обострения обуславливают частую обращаемость больных за медицинской помощью. В современной терапии заболеваний желчевыводящей системы важнейшим направлением является коррекция моторно-тонической дисфункции билиарного тракта и вызываемых ими абдоминальных болей и нормализация физико-химических свойств желчи [1, 3, 5, 11].

Основными препаратами для снятия спазма любого генеза и купирования болевого синдрома являются миотропные спазмолитики [8, 9]. Среди препаратов данной группы особого внимания заслуживает препарат с селективным действием Дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверина гидрохлорид [2, 7]. Препарат Дюспаталин нормализует моторику желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы благодаря двойному механизму действия. Во-первых, это мощный миотропный спазмолитик, во-вторых — умеренный прокинетик, что проявляется в блокаде депо Са2+, ограничении выхода К+ из клетки и предотвращении развития гипотонии, что дает возможность длительно применять Дюспаталин у различных категорий больных. Дюспаталин избирательно действует на билиарный тракт и кишечник, не влияет на холинэргическую систему, поэтому не наблюдается системного эффекта при его применении.

В современных условиях при проведении оценки эффективности различных методов лечения рекомендуется включать специальные показатели качества жизни. Понятие «продолжительность здоровой жизни», подразумевающее активность в социальном и экономическом плане, на сегодняшний день становится приоритетным. Область исследования, где целью ставится изучение личности пациента (влияние заболевания и проводимого лечения на повседневную жизнь больного), получила название «качество жизни, относящееся к здоровью». Исследование показателей качества жизни является важным звеном в проведении разнообразных клинических исследований при различных заболеваниях, а рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к целостному восприятию человека [6, 10].

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности применения препарата Дюспаталин в терапии заболеваний желчного пузыря и желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела, включающая динамику клинических симптомов, моторно-тоническую функцию билиарной системы, биохимических показателей желчи и параметры качества жизни.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 68 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) на фоне избыточного веса, у которых одновременно выявлялись признаки дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) (у 35 пациентов — гипокинез желчного пузыря, у 30 — гипертонус сфинктера Одди, у 19 — гипертонус сфинктера Люткенса, у 14 — сочетание гипертонуса обоих сфинктеров) и которые составили группу хронического холецистита. Из исследования исключались пациенты, принимавшие до исследования другие миотропные спазмолитики.

В зависимости от проводимой терапии все пациенты были разделены на две группы. В первую (I) группу вошли 34 пациента, получавшие в составе комплексной терапии (антибактериальная терапия по показаниям, желчегонные средства, ферментные препараты, антациды) препарат Дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 30 дней. Вторую (II) группу составили 34 пациента с хроническим холециститом, получавшие комплексную терапию в течение 30 дней. Указанные группы были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести изменений в желчевыводящей системе.

Диагноз у пациентов обеих групп был верифицирован с помощью клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз «Хронический некалькулезный холецистит» был установлен в соответствии с классификацией хронического холецистита (Циммерман Я. С., 2002). Основными критериями УЗ-диагностики ХНХ явилось: 1) утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм) и повышение ее эхогенной плотности (за счет воспалительного отека и разрастания фиброзной ткани); 2) наличие ультрасонографического симптома Мерфи (болезненности в точке желчного пузыря при надавливании УЗ-датчиком); 3) увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы; 4) наличие тени от стенок желчного пузыря в виде «нимба» вокруг него, бедного эхосигналами. Для выявления и верификации избыточной массы тела использовались следующие критерии: масса тела, рост. Избыточная масса тела расценивалась согласно рекомендации ВОЗ. За нормальную массу тела принимались значения индекса массы тела (ИМТ) (масса тела (кг)/рост (м2)) 18,5-24,9 кг/м, за избыточную массу тела — 25,0-29,9 кг/м2. Критериями исключения были лица со вторичным, симптоматическим ожирением (церебральным, эндокринным, с установленным генетическим дефектом), лица с местным ожирением, пациенты, страдающие нервной булимией, артериальной гипертензией, другой выраженной сопутствующей патологией, беременные женщины.

В комплекс исследования входило: традиционное клиническое исследование с оценкой клинических симптомов, биохимическое исследование крови, ультразвуковая диагностика, копрологическое исследование, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ). ЭХДЗ проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи [4]. В качестве общей методики для оценки качества жизни использовался краткий опросник MOS SF-36, позволяющий наиболее полно изучить качество жизни пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы. Структура MOS SF-36 включает такие шкалы, как физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), физическую боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психологическое здоровье (ПЗ). Статистический анализ данных осуществлялся с использованием стандартных пакетов программ (istica, MS Excel) для персональных компьютеров. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением t-критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U-критерия Манна-Уитни для порядковых данных и для количественных данных при отличающемся от нормального распределения величин показателя. Для оценки достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применяли «χ2» — тест и критерий Фишера (абсолютные показатели). Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р = 0,05.

Проведенные исследования выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией (одобрено этическим комитетом учреждения).

Результаты и обсуждение

По результатам исследования основными клиническими проявлениями у пациентов при заболеваниях желчевыводящей системы являлись болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы. Одним из главных критериев эффективности терапии хронического холецистита, ДЖВП было устранение болевого синдрома.

Среди обследуемых лиц первой (I) группы до лечения жалобы на боли предъявляли все пациенты. Оценка болевого синдрома после недельной проведенной терапии Дюспаталином показало полное его исчезновение у 47,1% пациентов, у 52,9% — болевые ощущения уменьшились и изменился их характер: значительно снизилась продолжительность, интенсивность и частота появления болей. К концу курса лечения болевой синдром был купирован у всех пациентов первой группы. Во второй (II) группе при обследовании болевой синдром отмечался также у всех пациентов. В процессе комплексной терапии через семь дней боль полностью исчезла у 14,7% пациентов, у 41,2% — было отмечено снижение интенсивности боли, у 44,2% — изменения болевого синдрома не наблюдалось; к концу курса терапии болевой синдром сохранился у 14,7% пациентов. В группе пациентов, получавших базисную терапию и Дюспаталин, чаще купировался и диспепсический синдром: тошнота, горечь, сухость во рту, изжога, метеоризм, запоры. К концу курса лечения диспепсические проявления сохранились лишь у 8,8% пациентов первой группы и у 20,5% второй группы. В результате купирования болевого синдрома у пациентов на фоне применения Дюспаталина достоверно чаще устранялись клинические проявления астеновегетативного синдрома: к концу курса терапии не отмечался — у 35,3%, уменьшился — у 52,9%, без изменений — у 11,8%, а в группе сравнения у 17,6%, 55,8% и 26,6% пациентов соответственно.

Изучение динамики данных, полученных при проведении этапного хроматического дуоденального зондирования, является одним из условий изучения терапевтического действия препаратов, применяемых при заболеваниях желчевыводящей системы. У больных до лечения был изменен ряд показателей ЭХДЗ. Были выявлены однотипные изменения в обеих группах пациентов в виде уменьшения времени закрытого сфинктера Одди (II фаза), повышения объемов протоковой фазы, пузырной фазы и печеночной фазы желчи.

При анализе динамики дискинетических расстройств у пациентов первой группы по данным ЭХДЗ отмечался высокий процент нормализации показателей, улучшения деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Больных с отсутствием положительной динамики не было. Отсюда следует, что у пациентов на фоне применения Дюспаталина наблюдается купирование моторно-тонических нарушений вне зависимости от их вида. Применение Дюспаталина у пациентов с хроническим холециститом с гипокинезом желчного пузыря привело к его нормализации у 51,4%, а у 48,5% к улучшению. При гипертонусе сфинктера Одди нормализация его деятельности отмечалась у 73,3%, улучшение у 26,6%, при гипертонусе сфинктера Люткенса у 42,1% и 57,9% соответственно. Анализ показателей дисфункциональных расстройств желчевыводящей системы выявил, что в первой группе пациентов лечение больных хроническим холециститом на фоне избыточной массы тела с применением Дюспаталина превосходило по эффективности терапию во второй группе пациентов по всем параметрам. У пациентов второй группы при комплексной терапии положительный эффект по данным ЭХДЗ выявлялся лишь в восстановлении функции сфинктера Одди (II фаза): время (мин) 8,7 ± 0,2 и 5,2 ± 0,2 р < 0,05; и 8,7 ± 0,4 и 6,3 ± 0,3, однако он был достоверно не значим; при гипертонусе сфинктера Одди нормализация его деятельности отмечалась лишь у 33,3%, улучшение у 66,7%.

Уменьшение литогенности желчи является важным условием профилактики холелитиаза, что особенно актуально становится у лиц с избыточным весом. В этой связи в процессе лечения больных изучался биохимический состав желчи в обеих группах. В первой группе больных на фоне лечения Дюспаталином отмечалась положительная динамика биохимических показателей пузырной и печеночной желчи. В пузырной порции желчи было отмечено снижение уровня холестерина (6,43 ± 0,31 ммоль/л и 4,9 ± 0,32 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (14,9 ± 0,32 ммоль/л и 15,39 ± 1,28 ммоль/л) и холатохолестеринового коэффициента (2,41 ± 0,19 и 3,99 ± 0,37; р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей пузырной порции ЭХДЗ в исследуемых группах до и после лечения (М ± m)

В печеночной порции желчи отмечалось также снижение уровня холестерина (2,63 ± 0,22 ммоль/л и 2,02 ± 0,16 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (1,36 ± 0,12 ммоль/л и 2,92 ± 1,17 ммоль/л; р < 0,05) и холатохолестеринового коэффициента (0,51 ± 0,11 и 1,51 ± 0,79; р < 0,05). Во второй группе больных после проведенного лечения также наблюдались изменения в содержании пузырной и печеночной желчи холестерина (6,42 ± 0,15 ммоль/л и 5,71 ± 0,23 ммоль/л; 2,61 ± 0,09 ммоль/л и 2,49 ± 0,06 ммоль/л), холевой кислоты (15,43 ± 0,32 ммоль/л и 15,91 ± 0,25 ммоль/л; 1,37 ± 0,14 ммоль/л и 1,49 ± 0,12 ммоль/л) и холатохолестеринового коэффициента (2,41 ± 0,04 и 2,61 ± 0,02; 0,52 ± 0,14 и 0,66 ± 0,12), которые были достоверно незначимы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей печеночной порции ЭХДЗ в исследуемых группах до и после лечения (М ± m)

Следовательно, лечение пациентов с хроническим холециститом с избыточной массой тела на фоне применения Дюспаталина влияет на литогенные свойства пузырной и печеночной желчи.

Важным следствием терапии на фоне комплексного применения Дюспаталина явились данные результатов ультразвукового исследования билиарной системы. В результате проведенного комплексного лечения у больных обеих группы была отмечена положительная динамика в показателях ультразвукового исследования. Однако достоверно более выраженные изменения были получены в группе пациентов, получавших кроме базисного лечения препарат Дюспаталин: уменьшение толщины стенки желчного пузыря, нормализация объема желчного пузыря, восстановление его моторно-эвакуаторной функции (таблица).

При анализе качества жизни среди пациентов обеих групп было выявлено достоверное снижение показателей по всем исследуемым шкалам, что свидетельствует о снижении качества жизни у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела. Среди больных, получавших препарат Дюспаталин, наибольшее отличие показателей качества жизни в процессе лечения наблюдалось по шкалам РЭФ — до 49,7 ± 2,47 и после лечения 81,4 ± 2,04, р < 0,05; РФФ — до 54,9 ± 3,06 и после лечения 80,7 ± 2,51, р < 0,05; Б — до 52,7 ± 3,16 и после лечения 83,7 ± 1,46, р < 0,05; в сравнении со второй группой отличия показателей качества жизни на 37,6%, 26,7%, 30,4% соответственно. Несколько меньшие отличия были получены при сопоставлении шкал ОЗ — до 55,2 ± 2,47 и после лечения 78,9 ± 0,52, р < 0,05; ПЗ — до 53,1 ± 2,19 и после лечения 72,2 ± 0,82; СФ — до 61,5 ± 2,28 и после лечения 78,4 ± 2,15; Ж — до 47,9 ± 2,12 и после лечения 67,5 ± 1,32. В ходе лечения пациентов первой группы наименьшие различия показателей качества жизни наблюдались по шкале ФФ — до 82,2 ± 2,32 и после лечения 84,2 ± 0,38; в сравнении со второй группой пациентов отличия показателей качества жизни данных на 2,4% и 0,8% соответственно. Следовательно, в ходе лечения при оценке качества жизни пациентов с хроническим холециститом в сочетании с избыточной массой тела с помощью анкеты SF-36 выявлено, что приоритетными были шкалы эмоционального функционирования, физической боли и ролевого физического функционирования, которые на фоне лечения препаратом Дюспаталином у больных дали наиболее высокие показатели, были достоверно значимы, что свидетельствовало об улучшении качества жизни данных пациентов после проведенного лечения.

Таким образом, на фоне курсовой терапии Дюспаталином у пациентов при хроническом холецистите с избыточной массой тела отмечалось значительное улучшение клинико-биохимических показателей, ультразвуковой картины, параметров качества жизни. Применение Дюспаталина дает возможность охватить ряд звеньев патогенеза хронического холецистита: восстановить как биохимический состав желчи, так и провести коррекцию моторно-тонических расстройств, что будет способствовать уменьшению риска желчного камнеобразования. Терапия с применением Дюспаталина позволяет избежать полипрагмазии у пациента и получить явное фармакоэкономическое преимущество. Получена хорошая переносимость препарата, побочных реакций в ходе лечения не отмечалось. Следовательно, клиническая эффективность Дюспаталина позволяет рекомендовать его пациентам в комплексной терапии билиарной патологии при сочетании с избыточной массой тела.

Выводы

1. У больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы при сочетании с избыточной массой тела применение Дюспаталина приводит к быстрому нивелированию болевого, диспепсического, астеновегетативного синдромов.
2. Применение Дюспаталина способствует коррекции моторно-тонических расстройств желчного пузыря, сфинктерного аппарата и нормализации физико-химических свойств пузырной и печеночной желчи.
3. На фоне лечения Дюспаталином у больных c билиарной патологией и избыточной массой тела отмечается улучшение показателей качества жизни.
4. Клиническая эффективность Дюспаталина независимо от вида билиарной дисфункции позволяет считать Дюспаталин препаратом выбора на любом этапе современной терапии как с лечебной, так и с профилактической целью.

Литература

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация медицинских обществ по качеству. Ред. В. Т. Ивашкин. М.: Гэотар Медиа, 2008. 700 с.
2. Климанов А. Е. Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 1. № 5. С. 70-73.
3. Ильченко А. А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, Герус, 2010. 160 с.
4. Максимов В. А., Чернышов А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. М.: Мед. газета, 1998. 193 с.
5. Маев И. В. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. Учебное пособие. М., 2010. 88 с.
6. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. 320 с.
7. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 7, № 2. С. 3-7.
8. Schirmer B. D., Winters K. L., Edlich R. F. Cholelithiasis and cholecystitis // J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005. Vol. 15, № 3. P. 329-38.
9. Paumgartner G. Medical treatment of choleic liver diseases: From pathobiology to pharmacological targets // Gastroenterol. 2006; 12 (28): 4445-4451.
10. Quality of Life Assessment: an Annotated Bibliography. Geneva, 1994. 223 p.
11. World Health Organisation. The World Health Report. Geneva.: Who, 1999. P. 526.

Г. Я. Хисматуллина, кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Волевач, доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Хакамова

М. А. Быченкова

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Контактная информация об авторах для переписки: 450000, Уфа, Ленина, 3, кафедра поликлинической медицины ИПО БГМУ

Источник