Инфаркт и лишний вес

Риск смерти при ИБС увеличивается не только у тех, кто толстеет, но и у тех, кто худеет

Ожирение не увеличивает риск осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а наличие избыточного веса даже сопряжено с меньшим риском, как показало крупное недавнее исследование, проведенное в Военном госпитале Пекина, Китай. Более того, был выявлен рост числа осложнений ИБС у тех больных, которые достигали снижения ИМТ во время наблюдения.

По данным клинических исследований, ожирение увеличивает риск развития ИБС. Клинические рекомендации, основываясь на этих данных, призывают бороться с ожирением. Однако в последние годы все активнее изучается влияние ожирения на прогноз у специфических групп населения, и результаты этих изысканий противоречивы. Так, некоторые исследования показывают, что при ИБС избыточный вес и ожирение связаны с лучшим прогнозом. По другим данным, активное снижение веса при ожирении и ИБС не приводит к снижению смертности, а, напротив, может даже увеличивать ее. Это ставит вопрос о целесообразности снижения веса у больных ИБС при наличии ожирения и о влиянии ожирения на прогноз. Однако в большинстве вышеперечисленных исследований принимало участие относительно небольшое число пациентов.

В связи с этим группа исследователей Пекина, исследовали взаимосвязь массы тела и ее динамики с прогнозом ИБС на крупномасштабной выборке китайских пациентов. Они провели анализ рисков неблагоприятных исходов с учетом таких факторов, как пол, возраст, статус курения, отягощенный семейный анамнез, уровень глюкозы натощак, липидов сыворотки, креатинина сыворотки, высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) и N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Данные о статусе курения и семейной истории болезни проводились посредством личных бесед, данные предшествующего анамнеза и принимаемая терапия были получены из историй болезни.

В исследование включались только пациенты, которым при обследовании и лечении в Военном госпитале Пекина с января 2000 года по декабрь 2014 года был поставлен диагноз ИБС. Это были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 90 лет с постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией со стенозом более 50% по меньшей мере в одной крупной коронарной артерии по данным ангиографии, после предшествовавшего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ). Пациенты с хроническими болезнями легких, почек, печени, с сердечной недостаточностью, психическими или онкологическими заболеваниями, исключались из исследования. Все медицинские данные, в том числе вес пациентов на момент включения и окончания исследования, были получены из больничных медицинских карт и подтверждены проверкой медицинской документации. На основании их был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) в кг/м2. Вес пациентов был классифицирован как недостаточный при ИМТ 18,5 кг/м2, нормальный при ИМТ 18,5-23,9 кг/м2, избыточный при ИМТ 24-27,9 кг/м2, к пациентам с ожирением относились все, чей ИМТ достигал по меньшей мере 28 кг/м2 (рекомендации Рабочей группы по ожирению в Китае).

Изменение веса определялось абсолютным изменением веса в кг. Абсолютное изменение веса рассчитывали путем вычитания веса в исходном состоянии из веса в конечной точке. Динамика веса была классифицирована как стабильность веса (снижение или увеличение веса на ≤1 кг), малый прирост (прирост 1-5 кг), умеренное увеличение веса (прирост 5-10 кг), большой прирост массы (> 10 кг), небольшая потеря веса (потеря 1-5 кг), умеренная потеря веса (потеря 5-10 кг) и большая потеря веса (снижение на 10 кг и более).

Основными проанализированными показателями были смертность от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), куда были отнесены инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и внезапная сердечная смерть. Также анализировались другие сердечно-сосудистые события, такие как нефатальный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, реваскуляризация коронарных артерий при ЧКВ и/или КШ.

В соответствии с критериями включения и исключения в исследование вошло 5276 пациентов, за которыми наблюдали 21 251 человеко-лет. Исходно средний вес пациентов составлял 71,0 ± 11,5 кг. Среди всех пациентов 20,4% страдали ожирением, 45,5% имели избыточный вес, а 1,8% имели недостаточный вес по критериям, описанным выше. Чем выше был ИМТ пациентов, тем чаще встречалась сопутствующая артериальная гипертония и сахарный диабет (p 0,01). Доля пациентов, которые были вынуждены подвергнуться ЧКВ, КШ и/или принимать антиангинальную терапию, также была выше у больных с высоким ИМТ (p 0,05).

В течение наблюдения было зарегистрировано 540 смертей от всех причин (из них 216 смертей от ССЗ), а также 1116 случаев ССЗ. После поправки на возраст и пол, у пациентов с избыточным весом были самыми низкими показатели смертности от всех причин (23 смерти на 1000 человеко-лет), сердечно-сосудистой смертности (9 на 1000 человеко-лет) и число сердечно-сосудистых событий (60 событий на 1000 человеко-лет). В то же время, самыми высокими были показатели у пациентов с низким весом (44, 22 и 131 на 1000 человеко-лет соответственно).

Риск смерти от всех причин, риск сердечно-сосудистой смерти и риск развития сердечно-сосудистого события у больных с избыточным весом был ниже, чем у пациентов с нормальным весом, на 24, 27 и 19% соответственно (p 0,05). У пациентов с недостаточным весом риск был выше на 78%, 130% и 88% соответственно, чем у пациентов с нормальным весом (p 0,05). При многофакторном анализе пациенты с ожирением и пациенты с нормальным весом имели равный уровень риска развития неблагоприятных исходов.

Если пациент к концу исследования переходил из категории «низкий вес» в «нормальный» или из «нормального веса» в «избыточный», риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти снижался. Напротив, если пациент переходил в категорию с более низким весом, риск осложнений и смерти и осложнений становился выше. Эти изменения были независимы от уровня ИМТ на момент включения.

После учета поправок на все факторы риска, изменение массы тела с нормальной на низкую увеличивала риск смерти от всех причин на 57% (p = 0,019). Если масса пациента исходно была избыточной, а в итоге стала нормальной или недостаточной, отношение рисков (95% ДИ) составляло 1,42 (1,06-1,91) и 3,16 (1,52-6,55) соответственно. Если же исходно имелось ожирение, а затем вес снизился до избыточного, нормального или недостаточного, то отношение шансов (95% ДИ) составляло 2,01 (1,28-3,16), 5,33 (2,81-10,1) и 7,94 (1,14-60,8) соответственно. Аналогично, риск сердечно-сосудистой смерти и сердечно-сосудистых событий увеличивался, если уровень ИМТ за время наблюдения снижался.

Риск смерти от всех причин, смерти от ССЗ и случаев развития ССЗ на 1000 человеко-лет, были самыми низкими среди пациентов без изменения веса (≤1 кг увеличения или снижения веса за время наблюдения) и росли при увеличении или снижении веса. У больных с небольшой, умеренной и значительной потерей веса отношения рисков смерти (95% ДИ) от всех причин составляли 1,66 (1,26-2,20), 1,85 (1,40-2,44) и 2,91 (2,15-3,93) относительно пациентов со стабильным весом. При умеренном или значительном увеличении веса риск смерти от всех причин также увеличивался — на 48% и 95% соответственно (p 0,05).

Коррекция результатов исследования в моделях регрессии Кокса с учетом уровня артериального давления, липидов сыворотки и глюкозы натощак не изменила результаты корреляции уровня ИМТ и динамики веса с неблагоприятными результатами.

Таким образом, исследование более чем 5000 больных ИБС показало, что избыточный вес связан с меньшими рисками смертности и сердечно-сосудистых событий. Риск неблагоприятных исходов выше при более низком ИМТ и при увеличении или снижении веса во время наблюдения независимо от исходных значений ИМТ.

Ранее эпидемиологические исследования выявили ассоциации как избыточного веса, так и ожирения с более высокой смертностью от всех причин в общей популяции. Тем не менее, сообщалось о парадоксальном ожирении, которое связано с уменьшением риска заболеваемости и смертности среди больных ИБС. Аналогичные результаты описаны у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий. Причины этого до сих пор обсуждаются. В некоторых исследованиях предполагается некий «защитный» эффект ожирения. Авторы настоящей работы предполагают, что ожирение увеличивает риск заболеть ИБС, но его влияние на развитие осложнений ИБС в дальнейшем ослабевает. Мероприятия по снижению веса, такие как физические упражнения и ограничение калорийности, могут привести к потере мышечной массы и привести к нарушению функции опорно-двигательной системы. Авторы предполагают, что при ИБС это может вызвать увеличение риска неблагоприятных исходов.

В настоящее время пациентам с ожирением рекомендуют снизить вес вне зависимости от наличия ИБС. В ряде исследований показано, что потеря веса снижает инсулинорезистентность и связанные с ним метаболические факторы риска, что, несомненно, благотворно для больных ИБС. Однако новые наблюдения показывают, что долгосрочные клинические результаты снижения веса не так хороши, как ожидалось. Это может быть связано с тем, что отказ от курения при ИБС приводит к снижению риска, а прекращение курения вызывает увеличение веса. Авторы также указывают на то, что изучалось как преднамеренное похудение, так и непреднамеренное истощение в результате болезни, однако дифференцировать эти явления в рамках данного исследования невозможно.

В результате было показано, что ожирение не увеличивает риск развития осложнений и смертность при ИБС и что риск неблагоприятных исходов растет при увеличении или потере веса. Если это так, то при ИБС поддержание стабильного веса будет лучшей стратегией борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями, в том числе фатальными.

Подготовлено по материалам:

Dong, Sheng-Yong et al. Associations of body weight and weight change with cardiovascular events and mortality in patients with coronary heart disease Atherosclerosis Volume 274, 104-111

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(18)30245-4/fulltext

Источник

Лишний вес и малоподвижный образ жизни как факторы риска в возникновении ССЗ

Распространение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди населения большинства стран мира со второй половины XX века приняло характер эпидемии. Смертность от ССЗ: ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний периферических сосудов, пораженных атеросклерозом — находится на первом месте.

Эксперты ВОЗ в качестве основных причин, прямо или опосредованно влияющих на увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в социуме, называют нездоровый образ жизни, неправильное питание, низкую физическую активность, ожирение.

Факторы риска ССЗ

Кардиологи предложили все факторы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний условно разделить на две группы: контролируемые и неконтролируемые.

Контролируемые факторы (курение, гиподинамия, ожирение, гиперхолестеринемия) можно убрать из жизни человека и тем самым снизить риск развития ССЗ.

Неконтролируемые (пол, возраст, наследственность, некоторые болезни) невозможно изменить.

Избыточная масса тела

Ожирение развивается из-за отсутствия баланса между поступлением энергии и ее затратами. Это в большой степени связано с характером питания современного человека. Переедание, преобладание в рационе мясных, сладких, жирных блюд с высокой калорийностью на фоне снижения физической активности вызывает набор избыточной массы тела. Особенно неблагоприятным фактором считается, когда жир откладывается в области живота — абдоминальное ожирение.

Разработаны различные способы определения нормальной массы тела и выявление отклонений от физиологических параметров. Одним из наиболее распространенных и точных показателей служит индекс массы тела (ИМТ).

Формула расчета ИМТ: вес (кг) делится на рост (м2).

Показатели:

• 16-18,5 — низкий вес;

• 18,5 -24,9 — нормальный вес;

• 25-29,9 — избыточный вес;

• Свыше 30 — ожирение.

Четкая связь между ожирением и развитием ССЗ была установлена по результатам Фремингемского исследования, которое началось в 1948 году США и продолжается по сей день. Это самое масштабное в мире исследование сердечно-сосудистой системы.

Исследование показало, что ожирение тесным образом связано с другими факторами риска и влияет на выживаемость больных ишемической болезнью сердца (ИБС). На фоне ожирения усугубляется течение ИБС: развивается ранняя инвалидизация, снижается общая продолжительность и качество жизни человека из-за присоединения сопутствующих заболеваний: диабета, гипертонии, заболеваний вен.

Негативное влияние на сердце при ожирении наступает в результате необратимых изменений в структуре сердечной мышцы. Так как при ожирении увеличивается общий объем крови и сердечный выброс — количество крови, которое выталкивается сердцем за единицу времени, то возрастает и нагрузка на левый отдел сердца. Это вызывает утолщение стенок миокарда — развивается гипертрофия левого желудочка и расширение левого предсердия. Такие структурные изменения миокарда способствуют формированию хронической сердечной недостаточности, нарушению ритма сердца и развитию мерцательной аритмии.

Высокий процент смертности и частоты развития ССЗ обусловлено поражением сосудов, так как ожирение, оказывая разрушительное влияние на сосуды, является фактором, приводящим к атеросклерозу, гипертонии, инфаркту миокарда и инсульту.

При избыточном весе происходит расстройство метаболизма с нарушением липидного обмена. с увеличением уровня холестерина в плазме крови. Налипание холестерина на стенки артерий вызывает образование жировых бляшек, сужающих просвет сосудов. При полном прекращении доставки крови из-за того, что сосуд забивается атеросклеротическими бляшками, орган отмирает. По такому механизму развивается инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Если атеросклерозом поражаются коронарные сосуды, питающие миокард, то развивается ишемическая болезнь сердца. Кроме того, атеросклероз может повреждать сердечные клапаны с формированием пороков сердца.

Гиподинамия

Гиподинамия (гипокинезия) — это нарушение функций организма при ограничении физической активности человека.

Эволюционный процесс на протяжении миллионов лет формировал организм человека в условиях интенсивной мышечной деятельности. Все физиологические процессы в организме нормально протекают только при адекватных физических нагрузках. Резко изменившиеся условия жизни в высокоразвитых странах — бурное развитие механизации и автоматизации производства привели к тому, что малая подвижность превратилась в норму для большинства людей (автомобиль, лифт, офисная работа).

Сидячий образ жизни предполагает очень маленький расход энергии, приводит к ухудшению тока крови и лимфы в организме, к ослаблению тонуса сосудов, снижению активности мышц.

Гипокинезия или ограничение мышечной активности современного человека рассматривается как один из ведущих факторов развития ССЗ, которая быстро разрушает организм, часто сочетаясь с ожирением.

Ученые подсчитали, что 100 лет назад объем мышечных усилий человека составлял 96%, а в наши дни эта цифра сократилась до 1%.

При недостаточно интенсивной работе мышц, помогающих движению крови по сосудам, уменьшается количество венозной крови, возвращающейся в предсердие, убавляется сила сердечных сокращений, снижается тонус миокарда. Кровь застаивается в сосудах и капиллярах, падает артериальное давление. В результате ухудшения кровоснабжения ткани испытывают кислородное голодание.

При малоподвижном образе жизни постепенно снижается интенсивность метаболических процессов в организме, приводя к избыточному весу, ожирению. А ожирение уже сопряжено с развитием дислипидемии, увеличением уровня холестерина в крови и формированием атеросклероза.

Профилактика ССЗ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — это система мер, направленных на устранение или минимизацию негативных последствий патологических изменений сердца и сосудов на организм.

Доказано, что ведение здорового образа жизни с повышением физической активности, с постепенной нормализацией массы тела за счет уменьшения калорийности рациона, значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Сбалансированное питание

Специальные эпидемиологические исследования, проведенные среди больших групп населения, показывают, что соблюдение только диеты без медикаментозного сопровождения приводят к снижению частоты заболевания сердца на 15%, а инсультов на 27%.

Рекомендованный рацион питания:

• Продукты, богатые белком: нежирные сорта мяса, рыбы, творог, злаки, бобовые.

• Увеличение в меню доли продуктов, содержащих калий: печеный картофель с кожурой, изюм, сардины, палтус, абрикосы, грейпфруты, бананы.

• Больше клетчатки и пищевых волокон: овсянка, отруби, цельнозерновой хлеб, сырые овощи и фрукты не менее 500 г/сутки.

• Включение в меню блюд, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (Омега 3, 6, 9): морская рыба, авокадо, орехи, оливки.

• Достаточное поступление в организм минералов (кальция, магния) вместе с пищей: молочные продукты, лосось, какао, гречневая крупа.

• Отказаться от продуктов животного происхождения с высокой степенью переработки: колбасы, сосиски, копченое мясо.

• Снизить потребление животных жиров до 10% от суточной потребности, остальное заменить на растительные масла (оливковое, подсолнечное).

• Рафинированные углеводы: сахар, белая мука высшего сорта, кондитерские изделия (конфеты, торты, сдоба) полностью исключить из питания.

• Полностью запрещены: соусы, майонезы, кулинарные жиры, пряности, консервированная продукция.

• Желательно принимать пищу 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности: 30% — первый завтрак; 20% — второй завтрак; 40% — обед; 10% — ужин.

• Вечерний прием пищи должен быть не позже, чем за 2-3 часа до сна.

В диету 1-2 раза в неделю включают разгрузочные дни: яблочные, творожные, кефирные, мясные. Суточная энергетическая ценность всех продуктов в эти дни не должна превышать 1000 калорий.

Для поддержания нормальной жизнедеятельности организма необходимо, чтобы основные питательные вещества содержались в рационе в следующих пропорциях:

• белок — 90-95г — 15% от общей калорийности;

• жир — 80-100 г — 35%;

• углеводы — 300-350 г -50%.

Снижение веса

Самый действенный метод избавления от лишних килограммов — это назначение низкокалорийной сбалансированной по основным пищевым ингредиентам (белкам, жирам, углеводам) диеты и увеличение физической активности.

При уже имеющихся заболеваниях сердечно-сосудистой системы снижать вес необходимо с осторожностью — только при стабильном состоянии пациента, подтвержденном кардиологическими исследованиями: ЭКГ, измерение артериального давления, холтеровское мониторирование, тесты с физической нагрузкой.

Наиболее адекватным признано снижение веса на 0,5-1 кг в неделю. Снижение веса на 10 кг вызывает падение артериального давления на 10-30 мм ртутного столба без применения лекарств.

Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и сосудов

Лечебная физкультура (ЛФК) при сердечно-сосудистых заболеваниях — это эффективный способ улучшить коронарное и периферическое кровообращение, развить резервные возможности миокарда, улучшить функцию внешнего дыхания, замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса.

Разработано множество комплексов лечебной гимнастики, где для пациентов, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, возраста, клинических проявлений подбираются нагрузки, соответствующие функциональным возможностям их организма.

Виды ЛФК при болезнях сердца и сосудов:

• утренняя гигиеническая гимнастика;

• дозированные прогулки;

• подвижные игры;

• занятия на тренажерах;

• гимнастика в воде.

Допустимый уровень интенсивности нагрузок контролируют по частоте сердечных сокращений. Пульс после выполнения физических упражнений не должен превышать 75-80% от максимального значения, который рассчитывается по формуле: из 200 вычитают возраст человека. Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузок.

Основные принципы кардионагрузок:

• Малая интенсивность и частая повторяемость физических упражнений.

• Адекватность физических нагрузок возможностям человека.

• Регулярные физические нагрузки — не реже 3 раз в неделю, лучше — ежедневно.

• Все физические упражнения должны начинаться с малой нагрузки с постепенным увеличением интенсивности и продолжительности занятий.

• Отдавать предпочтение динамическим физическим упражнениям: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, коньки, лыжи; игровые виды спорта: футбол, волейбол, теннис.

• Противопоказаны тяжелая атлетика, силовые виды спорта (борьба).

Если во время выполнения физических упражнений возникают эпизоды головокружения, боли в области сердца, чувство тошноты, занятия следует прекратить и обратиться за медицинской помощью.

Физическая активность положительно влияет на функции сердца, липидный профиль, нормализует артериальное давление, снижает массу тела. Жировые вещества не оседают на стенках сосудов, а используются организмом в виде энергии во время тренировок, а в крови поддерживается их безопасный уровень.

Не следует изнурять себя утомительными тренировками. Главное, чтобы физические упражнения проходили с положительным психоэмоциональным настроем, приносили удовольствие и улучшали самочувствие.

Существует немало способов увеличить свою двигательную активность в течение дня -можно ходить пешком не менее получаса ежедневно и подниматься по лестнице, а не в лифте. На работе необходимо чаще менять позу, периодически проводить легкую разминку.

Соблюдение рекомендаций специалистов по ведению здорового образа жизни значительно снижает риск развития болезней сердца и сосудов и продлевает активную жизнь человека на долгие годы.

Источник